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Tagung 1995

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Die 5. Jahrestagung der AIG fand unter Leitung von Dr. F. Fallenstein in Bochum statt.


Workshop "Vierkanaltokographie"
(Leitung: Prof. Dr. L. Spätling)

Die Perinantalerhebung - ein wertvoller Datenbestand mit methodischen Lücken
(Leitung: Prof. Dr. K. Quakernack)

Freie Themen
(Leitung: Prof. Dr. v. Matthiessen und Dr. S. Dieterle)

Auswirkungen des Gesunheitsstrukturgesetzes
(Leitung: Dr. K. Goerke)

Neue Entwicklungen für klinische Datenerfassung und Qualitätssicherung
(Leitung: Dr. H. Haekse-Seeberg und Dr. M. Geraedts)

Systeme für den niedergelassenen Frauenarzt
(Leitung: W.M. Lamers)

Moderne Rechner und Mikroeletronik in Klinik, Forschung und Lehre
(Leitung: Dr. R. Seufert und F. Fallenstein)

Anschriften der Erstautoren und Sitzungsleiter



Klinische Bedeutung, Technik und Methodik der Vierkanaltokographie

Spätling L., Fallenstein F.

Universitäts-Frauenklinik Bochum

Physiologische und pathologische Wehentätigkeit während der Schwangerschaft gehen gehen fließend ineinander über. Die Zervixwirksamkeit der Kontraktionen kann anhand des routinemäßigen Kardiotokogramms nicht erkannt werden. Da das Abwarten von Zervixveränderungen vor dem Beginn einer Therapie das Risiko in sich birgt, eine Frühgeburt nicht mehr aufhalten zu können, erhalten viele Patientinnen unnötig eine Betamimetikatokolyse - mit den bekannten, zum Teil erheblichen Nebenwirkungen. Die Tatsache, daß nicht jede vorzeitige Wehentätigkeit zur Frühgeburt führt, belastet zusätzlich die Indikation zu einer Tokolyse.

Angesichts dieses Dilemmas im klinischen Management der vorzeitigen Wehentätigkeit haben wir nach neuen, effektiveren Möglichkeiten für die Diagnose und Therapie von Frühgeburtsbestrebungen gesucht. Ein erster erfolgreicher Ansatz war hierbei die Entwicklung der Bolustokolyse. Mit der pulsatilen Applikation kleiner, hochkonzentrierter Betamimetikamengen in bestimmten, einstellbaren Zeitabständen kann derselbe Behandlungserfolg wie mit der herkömmlichen, kontinuierlichen Tokolyse erzielt werden. Weil die Bolustokolyse mit erheblich geringerem Betamimetikaverbrauch auskommt und der durchschnittliche Kliniksaufenthalt deutlich verkürzt ist, stellt dieses Verfahren bereits eine wirksame Reduktion der mit der Betamimetikatherapie verbundenen Nebenwirkungen dar.

Der nächste Schritt bestand in der Konzeption eines Systems zur feedback-gesteuertern Bolustokolyse, bei die kontinuierlich registrierte, uterine Aktivität automatisch ausgewertet und entsprechend die Dosierung der Bolustokolyse nachgeregelt wird. Hierzu war es notwendig, eine zugleich zuverlässige und anwendungsfreundliche Methode zur Aufzeichnung der Uterusaktivität zu finden. Von verschiedenen, systematisch untersuchten Möglichkeiten zur Erfassung vorzeitiger Wehentätigkeit (u.a. auch abdominale EMG- und Impedanzableitungen) erschien die externe Wehendruckmessung noch am praktikabelsten. Die auch dieser Methode anhaftenden, bekannten Unzulänglichkeiten versuchten wir durch die Erweiterung zur Vierkanaltokographie auszugleichen. Die Idee ist dabei, durch die Erkennbarkeit der räumlich-zeitlichen Entwicklung der Kontraktionen zusätzliche Information über ihre Geburtswirksamkeit zu erhalten und damit zwischen "physiologisch" und "pathologisch" differenzieren zu können.

Bei der Vierkanaltokographie werden vier externe Drucktransducer auf der Bauchdecke jeweils rechts und links im Fundusbereich bzw. über dem unteren Uterinsegment befestigt. Für die spätere Auswertung werden die Transducersignale mit Hilfe eines Notebook-Rechners auf Disketten abgespeichert. Während der Messung werden die vier Tokogrammspuren auf dem Bildschirm des Notebookrechners dargestellt. Es ist auch möglich, einen Kanal der Vierkanaltokographie mit dem Standard-CTG zu verbinden und zusammen mit der fetalen Herzfrequenz auf dem CTG-Streifen auszuschreiben.

Die Auswertung der vierkanaltokographischen Messungen erfolgt mit speziell hierfür entwickelten Programmen auf dem PC. Jedes auf dem graphischen Bildschirm erkennbare Wehenmuster wird mit der Maus durch Markierung von Anfangspunkt, Maximum und Endpunkt gekennzeichnet sowie einer bestimmten Wehenform zugeordnet. Aus dieser computerunterstützten, visuellen Analyse jeder Einzelmessung werden mit Hilfe weiterer Programme die folgenden "Vierkanalparameter" ermittelt:

  • Gesamtdauer der Messung
  • Anzahl der Wehenkomplexe in der gesamten Messung
  • Verteilung der Wehenformen
  • Häufigkeit der registrierten Wehenmuster für jede der vier Ableitungsstellen
  • Anzahl "lokaler" Kontraktionen (mit wehentypischen Mustern in 1 oder 2 Kanälen)
  • Anzahl "globaler" Kontraktionen (mit wehentypischen Mustern in 3 oder 4 Kanälen)
  • Häufigkeit des zeitlichen Wehenbeginns in jeder der vier Ableitungsstellen
  • Summe aller Wehenamplituden für jede der vier Ableitungsstellen
  • Ableitungsstelle mit dem häufigsten Wehenbeginn ("führender Transducer")
  • Ableitungsstelle mit der höchsten Amplitudensumme ("Dominanzzentrum")
Die so erhaltenen Vierkanalparameter können dann mit verschiedenen anderen geburtshilflichen Parametern in Beziehung gesetzt werden, z.B. Schwangerschaftsdauer und -risiken, Angaben zur Entbindung oder fetal outcome. Für die folgenden klinischen Fragestellungen sind von uns und einigen kooperierenden Arbeitsgruppen Meßreihen durchgeführt bzw. in Angriff genommen worden:
  • Vierkanaltokographie unter der Geburt
  • Vierkanaltokographie bei vorzeitiger Wehentätigkeit
  • Vierkanaltokographie bei Geburtseinleitung
  • Vierkanaltokographie bei ausgewählten Risikosituationen
  • Vierkanaltokographie in der ungestörten Schwangerschaft (Longitudinalstudie)
Die ersten Resultate dieser Untersuchungen lassen erkennen, daß sich die Methode der mehrkanaligen externen Tokographie nicht nur für die Wehenerkennung bei der feedback-gesteuerten Bolustokolyse eignet, sondern darüberhinaus zu einem neuen, aussagekräftigen diagnostischen Werkzeug in der Geburtshilfe entwickeln könnte. 

Zusammenhänge zwischen utroplazentarer Perfusion und Parametern der Vierkanaltokographie

Faber R., Viehweg B., Hiller K., Springer C., Fallenstein F., Spätling L.

Einleitung

Mit Hilfe der vierkanaltokographie lassen sich Ursprungsort sowie die Richtung und das ausmaß der Ausbreitung einer Kontration genauer bestimmen. Bei vorzeitiger Wehentätigkeit scheinen Wehenbeginn mit rechter, fundaler Dominanz und globaler Ausbreitung für Frühgeburtlichkeit verantwortlich zu sein. Gleichzeitig weisen Schwangerschaften mit vorzeitigen Kontraktionen eine gestörte uteroplazentare Perfusion auf, die mit geringerer Tragzeitverlängerung und höherem Anteil von Frühgeborenen einhergeht. Deshalb sollte untersucht werden, ob zwischen uterschiedlichen Mustern der vierkanaltokographie und Parametern der uteroplazentaren Perfusion Beziehungen bestehen.

Patientenkollektiv und Methodik

Im Rahmen des DFG-Projektes Sp 213/4-1 "Vierkanaltokographie" (Universitäts-Frauenklinik Bochum, Marienhospital Herne) untersuchten wir 19 Schwangerschaften mit vorzeitigen Kontraktionen in der median 28. SSW, die zur intravenösen Tokolyse aufgenommen wurden. Die zweistündige Vierkanaltokographie erfolgte in der ersten Behandlungswoche. Jeweils unmittlebar vor und nach der Vierkanaltokographie wurden dopplersonographisch die Resistenz- und Pulsatilitätsindizes (RI, PI) der Aa. arcuatae der entprechenden Quadranten und die RI, PI sowie die maximalen (Vmax), mittleren (Vmean) und minimalen (Vmin) Geschwindigkeiten der Aa. uterina plazentanah, der Aa. uterina nicht plazentanah und der Aa. umbilicalis gemessen.

Ergebnisse

Rangkorrelationen nach KENDALL zwischen RI bzw. PI der Aa. arcuatae und der Anzahl an Kontraktionen sowie der Amplitudensumme der Kontraktionen in den jeweiligen Quadranten lassen keine sigifikanten Zusammenhänge erkennen. Die höchste Amplitudensumme wird als "Dominanzzentrum" und der Quadrant mit dem häufigsten Beginn einer Wehe als "führender Quadrant" bezeichnet. Vergleicht man die Mediane der RI und PI der Aa. arcuatae abhängig vom vorherrschenden Dominanzzentrum bzw. führenden Quadranten, so sind keine signifikanten Unterschiede festzustellen. RI, PI, Vmax, Vmean und Vmin der Aa. unterinae und der A. umbilicalis korrelieren nicht signifikant mit der Gesamtzahl der Kontraktionen in 2 Stunden. Die Medianwerte der RI, PI, Vmax, Vmean und Vmin der Aa. unterinae abhängig vom Dominanzzentrum bzw. führenden Quadranten unterscheiden sich nicht eindeutig. Ebenso nicht, wenn die fundalen, oberen 2 Quadranten den 2 unteren gegenübergestellt werden.

Schlußfolgerung

Aus den bislang vorliegenden Untersuchungen an 19 Schwangerschaften mit vorzeitiger Wehentätigkeit kann nicht auf Beziehungen zwischen unterschiedlichen Wehenmustern der Vierkanaltokographie und Quantität bzw. Qualität der uteroplazentaren Perfusion geschlossen werden. Ob bei Berücksichtigung der Plazentalokalisation oder bereits durchgeführter Tokolyse andere Zusammenhänge erkennbar werden, muß weiteren Untersuchungen vorbehalten bleiben. 



Bestehen Zusammenhänge zwischen subklinischen mütterlichen Genitalinfektionen und Signalmustern der Vierkanaltokographie bei drohender Frühgeburt ?

Brigitte Vieweg, Faber R., Hiller K., Fallenstein F., Spätling L.

Einleitung

Mit Hilfe der Vierkanaltokographie lassen sich Informationen über uterine Aktivitäten gewinnen, deren klinische Relevanz bei vorzeitiger Wehentätigkeit über herkömmliche Meßverfahren hiausgeht. Andererseits haben zunehmend Vorstellungen von Beziehungen zwischen subklinischen mütterlichen Genitalinfektionen und Frühgeburtlichkeit Akzeptanz gefunden. Deshalb sollen eventuelle Zusammenhänge zwischen uterinen Kontraktionsmustern und ausgewählten mütterlichen Infektionsparametern bei drohender Frühgeburt untersucht werden.

Patientenkollektiv und Methodik

Im Rahmen einer Kooperation mit der Universitäts-Frauenklinik Bochum untersuchten wir an der Universitäts-Frauenklinik Leipzig vom 1.5.1994 - 30.4.1995 19 Schwangere, die wegen drohender Frühgeburt zur i.v.-Tokolyse mit durchschnittlich 28 SSW (23-33 SSW) aufgenommen wurden. Die Vierkanaltokographie erfolgte innerhalb der ersten Behandlungswoche. Gleichzeitig wurde bei allen Patientinnen das Spektrum der vaginalen und zervikalen Mikroflora, Scheiden-pH, mütterliche Leukozytenzahl und C-reaktives Proterin (CRP) bestimmt.

Ergebnisse

Von 19 Fällen endeten 8 (46%) mit einer Frühgeburt (mittleres Gestationsalter 34.6 SSW, bei 11 Reifgeburten 38.5 SSW). Berücksichtigen wir ausschließlich die Summe der Kontraktionen während der zweisstündigen Meßperiode, lassen sich weder zum Ausgang der Schwangerschaft noch zu den mütterlichen Infektionsparametern Beziehungen darstellen. in 44% der Fälle fanden wir das Dominanzzentrum in der rechten oder linken oberen Ableitungsstelle, unabhängig vom Ausgang der Schwangerschaft. In 28% ließ sich der Wehenursprung (führender Tansducer) in den oberen Ableitungen nachweisen, wobei sich hier spätere Frühgeburten von Reifgeburten eindeutig unterscheiden (43% vs. 18%). Scheiden pH-Werte>4.5, positive CRP-Befunde und Zunahme der Häufigkeit sexuell übertragbarer Mikroorganismen sowie Reduktion normaler vaginaler Mikroflora und Zunahme von Keimen des Gastrointestinaltraktes finden sich im Trend häufiger bei nicht fundalem Dominanzzentrum bzw. Wehenursprung. Bei späterer Frühgeburt ist der Anteil globaler Kontraktionen gegenüber Fällen mit späterer Reifgeburt erhöht (29% vs. 16%). Legen wir einen Grenzwert von 20% globale Kontraktionen zugrunde, ist das durchschnittliche Gestationsalter zur Geburt um eine Woche gericger (36.4 SSW vs. 37.5 SSW) bei vergleichbarer vorausgegangener durchschnittlicher Tokolysedauer (15 vs. 17 Tage). In diesen Fällen läßt sich auch eine geringe Erhöhung der durchschnittliche Leukozytenzahl und eine Reduktion normaler Vaginalbefunde darstellen.

Zusammenfassung

Aus unseren vorläufigen Ergebnissen deutet sich eine Beziehung zwischen fundalem Wehenursprung bzw. erhöhtem prozentualen Anteil globaler Kontraktionen zu einer späteren Frühgeburt an. Durch Vierkanaltokogaphie erfaßte Signalmuster uteriner Aktivität und mütterliche Infektionsparameter lassen anhand der bisher vorliegenden Untersuchungen keine einheitlichen Zusammenhänge erkennen. 



Geburtsfortschritt und Vierkanaltokographie unter der Geburt

Gaby Häger, Hasenburg A., Behrens C., Fallenstein F., Spätling L.

Universitäts-Frauenklinik Bochum

Mit Hilfe der Vierkanaltokographie (simultane Wehendruckaufzeichnung über den vier Quadranten des Uterus) ist es möglich, Wehenursprung, -ausbreitung und
-maximum zu erfassen. Eine vorangehende Studie zeigte bereits einen deutlichen Zusammenhang dieser Parameter zum Geburtsfortschritt. In der vorliegenden Studie sollte untersucht werden, ob bereits aus den Wehenmustern in der frühen Eröffnungsperiode (Muttermund 2-5 cm) prognostische Hinweise auf den weiteren Geburtsverlauf erhalten werden können.

Bei 44 Schwangeren im Alter von 19 bis 39 Jahren (x = 27 Jahre) zwischen 37 und 42 SSW (x = 39+6 SSW) wurde die Wehentätigkeit unter der Geburt über einen Zeitraum von 20 bis 280 Minuten abgeleitet. Sowohl der Wehenbeginn als auch das Wehenmaxi-mum (Dominanz) wurde mit dem Geburtsfortschritt (Muttermundseröffnung in mm / min) während des Meßzeitraums verglichen.

Lag die Dominanz in einem der oberen beiden Transducer, brachte dies einen besseren Geburtsfortschritt mit sich als in einem der unteren. War der obere rechte Transducer dominant, so war der Geburtsfortschritt im Vergleich zum oberen linken Transducer signifikant besser. Ein Vergleich der Kontraktionen in der frühen Eröffnungsperiode mit dem Geburtsfortschritt in der nachfolgenden Eröffnungsperiode zeigte einen signifikant besseren Geburtsfortschritt, wenn bereits in der frühen Eröffnungsperiode der obere rechte Transducer dominant war.

Führte einer der oberen beiden Transducer, brachte dies einen besseren Geburts-fortschritt mit sich als in einem der unteren. Führte der obere rechte Transducer, so war der Geburtsfortschritt im Vergleich zum oberen linken Transducer tendenziell besser. Ein Vergleich der Kontraktionen in der frühen Eröffnungsperiode mit dem Geburtsfortschritt in der nachfolgenden Eröffnungsperiode zeigte tendenziell einen besseren Geburtsfortschritt, wenn bereits in der frühen Eröffnungsperiode der obere rechte Transducer dominant war.

Ein deutlich besserer Geburtsfortschritt bestand bei gleicher Führung und Dominanz oben rechts. Zeigte sich diese Konstellation bereits in der frühen Eröffnungsperiode, war der Geburtsfortschritt hochsignifikant besser als bei einer anderen Konstellation.

Diese Ergebnisse zeigen, daß aus der Vierkanaltokographie prognostische Hinweise auf den weiteren Geburtsverlauf erhalten werden können. Messungen an einem größeren Kollektiv werden zur Zeit durchgeführt.

Mit Unterstützung der Deutschen Forschungsgemeinschaft 



Vierkanaltokographie bei Geburtseinleitungen

Vandeursen C., Fallenstein F., Rath W.

Universitäts-Frauenklinik der RWTH Aachen, Universitäts-Frauenklinik Göttingen

Einleitung

In der praktischen Geburtshilfe zeigen sich immer wieder protrahierte Geburtsverläufe trotz kräftiger Wehentätigkeit im Tokogramm. Dies zeigt deutlich, daß es zusätzlicher Information zur Charakterisierung und Beurteilung der Wehen bedarf. Bei der Vierkanaltokographie (simultane Wehenmessung in jedem der vier Uterusquadranten) werden mittels Computer folgende Kriterien ausgewertet: Wehenform, Amplitude, Dauer und Frequenz sowie Reihenfolge des Einsetzens und Maximum der Wehen an den einzelnen Transducerorten. Die bisherigen Erfahrungen zeigen, daß sich unter der Geburt effektive Wehen durch eine rechts-fundale Dominanz sowohl der Amplitude als auch des Wehenursprungs auszeichnen.

Fragestellung und Methode

Der Erfolg der Geburtseinleitungen ist stark patientenabhängig. Um dieses näher zu untersuchen, haben wir bei 34 Patientinnen, bei denen die Geburt wegen Terminüberschreitung oder vorzeitgem Blasensprung eingeleitet wurde, Vierkanaltokographien durchgeführt. Die Aufzeichnungen erfolgten unmittelbar nach zervikaler Prostaglandinapplikation. Die Patientinnen wurden in vier Untergruppen geteilt:

- die erste Prostaglandinapplikation führte zu Geburt

- zwei Prostaglandinapplikationen führten zu Geburt

- mehr als zwei Prostaglandinapplikationen führten zu Geburt

- eine Sectio wegen Geburtsstillstand wurde durchgeführt.

Resultate

In allen Untergruppen überwogen die lokalen Kontraktionen mit Wehensignalen in nur einer oder zwei Ableitungen. Es zeigte sich auch generell eine fundale Dominanz, sowohl beim Wehenursprung als auch bei den Amplituden. Zwischen den Gruppen fanden wir für diese Kriterien keine signifikanten Unterschiede. Dagegen fiel auf, daß die rechts-fundale Dominanz mit zunehmender Geburtsverzögerung an Bedeutung verlor (am höchsten bei Patientinnen mit Entbindung nach nur einem Einleitungsversuch, am niedrigsten bei den Sectiones wegen Geburtsstillstand).

Schlußfolgerung

Unsere Beobachtungen bestätigen die Resultate der Vierkanaltokographie unter der Geburt [1] und bringen uns mehr Einsicht in die Wehenphysiologie. Bei größeren Patientenzahlen ist mit deutlicheren statistischen Signifikanzen zu rechnen. Beim Fehlen der rechts-fundalen Dominanz kann man aber aufgrund der vorliegenden Daten keine klinischen Konsequenzen ziehen. Weitere Untersuchungen erscheinen notwendig, um klinisch bedeutsamere Kriterien zu erarbeiten.

Literatur:

[1] Spätling L, Fallenstein F, Danders R, Hasenburg A (1994) External four-channel tocography during delivery. Int J Gynecol Obstet 46; 291-295 



Aufzeichnung induzierter Wehen jenseits des errechneten Geburtstermins mittels Vierkanaltokographie - ein prognostischer Parameter für den Einleitungserfolg ?

Bartz C., Lenz S., Albrecht J., Seiler D., Schmidt-Rhode P.

Universitäts-Frauenklinik Marburg

Einleitung

Die kombinierte Aufzeichnung von kindlichen Herztönen und uteriner Wehentätigkeit ist Standardüberwachungsmethode in der Geburtshilfe. Die Wehenaufzeichnung erfolgt an einem Punkt des Uterus und spiegelt somit die lokale Kontraktionslage wider. Die Situation an anderen Stellen des Uterus oder die Fortleitung der Wehen können auf diese Weise nicht beurteilt werden. Bei Überschreitung des errechneten Geburtstermins kann eine medikamentöse Weheninduktion indiziert sein. Die Ansprechrate und die Persistenz der induzierten Wehentätigkeit in Abhängigkeit vom gewählten Medikament sind von einer Schwangeren zur anderen sehr unterschiedlich. Ebenso ist der Entbindungsmodus wenig vorhersagbar. Behrens et al. [1] zeigten bei Untersuchungen des Entstehungsortes von Wehen bei vorzeitiger Wehentätigkeit mittels Vierkanaltokographie Zusammenhänge zwischen dominantem Wehenzentrum und Persistenz der Wehentätigkeit einerseits und dem Entbindungsmodus andererseits.

Studie

Wir überprüften die Vierkanaltokographie nun bezüglich ihrer Aussagefähigkeit bei der Weheninduktion rechnerisch übertragener Schwangerschaften.

Methode

Mittel PC-gestützter simultaner Aufzeichnung der uterinen Kontraktionen an vier Punkten des Uterus wurden Schwangere jenseits des errechneten Geburtstermins bei Weheninduktion durch Oxytocininfusion bzw. Applikation von Prostaglandingel oder -tabletten untersucht. In den vier Studiengruppen wurden je 10 Schwangere untersucht. Als auswertbar wurden nur diejenigen Aufzeichnungen angesehen, die im Verlauf mehr als 10 verwertbar aufgezeichnete Wehen enthielten. In Zusammenarbeit mit der Forschungsabteilung an der Universitäts-Frauenklinik Bochum wurde eine gegenüber dem ursprünglichen Versuchsaufbau vereinfachte Druckaufnehmervorrichtung entwickelt, die parallel zum herkömmlichen CTG oder aber auch unabhängig davon eingesetzt werden kann.

Ergebnisse

Bei der Anwendung von Oxytocin ist in Abhängigkeit vom initialen Muttermundsbefund entweder eine vorwiegend in der linken oberen Ableitung dominierte, eher lokale Wehentätigkeit oder aber eine Tendenz zur Globalisierung bei Muttermundsbefunden größer 4 cm zu finden. Prostaglandinapplikationen scheinen Wehenentstehungsorte in der rechten oberen Ableitung zu präferieren. Eine Aussage bezüglich des Geburtsmodus läßt sich bislang nicht ableiten.

Ausblick

Es ist zu erwarten, daß die Ausweitung der Untersuchungszahlen Hinweise auf die Entbindungsmodi ergeben wird. Weiterführende Untersuchungen und Zusammenführung mit den Daten der übrigen beteiligten Arbeitsgruppen könnten die Vierkanaltokographie zu einem interessanten ergänzenden Parameter bezüglich des Verlaufs von Geburtseinleitungen jenseits des errechneten Geburtstermins werden lassen.

Literatur:

[1] Behrens C., Hasenburg A., Steffens J., Fallenstein F., Spätling L. (1993) Vierkanaltokographie bei vorzeitiger Wehentätigkeit. In: Spätling L., Fallenstein F. (Hrsg.) Bolustokolyse in Theorie und Praxis. Steinkopff Verlag, Darmstadt, 85-90. 



Wehenursprung und Dominanzzentrum als Parameter für die Effektivität eines Priming zur Geburtseinleitung

Annette Hasenburg, Häger G., Siegmund-Schultze E.

Universitäts-Frauenklinik Bochum

Fragestellung

Es sollte untersucht werden, ob mit Hilfe der Vierkanaltokographie (simultane Wehenaufzeichnung jeweils rechts und links im Bereich des Fundus und der unteren Uterinsegmente) ein Zusammenhang zwischen dem räumlichen und zeitlichen Ablauf der Wehen und der klinischen Effizienz von Prostaglandin-Priming zur Geburtseinleitung besteht.

Methode

Es wurden 31 Patientinnen untersucht, die aufgrund eines vorzeitigen Blasensprungs, einer rechnerischen Übertragung, einer Plazentainsuffizienz oder sonstiger mütterlicher oder kindlicher Indikationen mittels intrazervikaler Prostaglandingel- oder vaginaler Prostaglandintablettenapplikation geprimt wurden. Bei jeder Patientin wurde nach dem ersten Priming eine Vierkanaltokographie von 90 Minuten Dauer aufgezeichnet. Es wurden das Dominanzzentrum (Ableitungsort mit der höchsten Amplitudensumme) und der vorherrschende Wehenursprungsort bestimmt. Diese wurden zunächst mit der Geburtsdauer (beginnend mit dem ersten Priming) korreliert. In einem zweiten Schritt wurden in Form eines Therapiescores auch zusätzliche klinische Maßnahmen wie wiederholtes Priming, Amniotomie und Oxytocingabe berücksichtigt.

Ergebnisse

Die mediane Geburtsdauer betrug 15 Stunden. Bei Dominanz oder vorherrschendem Wehenursprung im Bereich des oberen linken Transducers wurde die mediane Geburtsdauer deutlich häufiger unterschritten als bei Dominanz oder vorherrschendem Wehenursprung andernorts. Ein nahezu identisches Bild ergibt die Auswertung des Therapiescores. Patientinnen mit Dominanzzentrum und vorherrschendem Wehenursprung oben links bedurften weniger zusätzlicher klinischer Maßnahmen zur Geburtseinleitung bzw. -unterstützung.

Mit Unterstützung der Deutschen Forschungsgemeinschaft 



Vierkanaltokographie bei vorzeitigen Wehen

Claudia Behrens, Hasenburg A., Spätling L.

Universitäts-Frauenklinik Bochum

Fragestellung

Es sollte untersucht werden, ob mit Hilfe der Vierkanaltokographie (simultane Aufzeichnung des externen Wehendrucks jeweils beidseits im Fundusbreich und über den unteren Uterussegmenten) Informationen über die Zervixwirksamkeit vorzeitiger Wehen gewonnen werden können.

Methode

Bei 50 Patientinnen mit vorzeitiger Wehentätigkeit zwischen 21 und 35 SSW wurde eine sechs- und im Abstand von ein bis vier Tagen eine weitere dreistündige Messung aufgezeichnet. Die Kontraktionen wurden in "lokale" (wehentypisches Muster in einem oder zwei Kanälen) und "globale" (Ansprechen von drei oder vier Transducern) Kontraktionen unterteilt. In jeder Messung wurde der Transducer mit der höchsten Amplitudensumme bestimmt (Dominanzzentrum) und weiterhin die Ableitungsstelle, bei der die Kontraktionen am häufigsten zuerst sichtbar wurden (Wehenursprung).

Ergebnisse

Bei 6 Patientinnen konnte nur die erste sechsstündige Messung durchgeführt werden. Von den übrigen 44 fand sich bei 24 Patientinnen in der Erst- wie in der Zweitmessung dasselbe Dominanzzentrum. Für diese Gruppe betrug der Median der Schwangerschaftsdauer 37+3 Wochen. Bei den anderen 20 Frauen fanden sich unterschiedliche Dominanzzentren in den beiden Messungen - der Median der Schwangerschaftsdauer betrug hier 39+2 Wochen. 10 Patientinnen mit bevorzugtem Wehenursprung im rechten oberen Fundusbereich erreichten im Median eine Schwangerschaftsdauer von 37+1 Wochen, bei den anderen 40 Frauen betrug dieser Wert 39+0 Wochen. Somit erscheinen das gleichbleibende Dominanzzentrum und der bevorzugte Wehenursprung oben rechts als Indikatoren für eine verkürzte Tragzeit. Sieben Patientinnen zeigten diese beiden Indikatoren und erreichten 36+3 SSW. Bei 17 Frauen wurde keines der beiden Kriterien beobachtet, diese entbanden im Median mit 39+2 SSW.

Schlußfolgerung

Mit der Vierkanaltokographie zeichnet sich eine Möglichkeit ab, zusätzliche Information zur Gestaltung der Therapie bei vorzeitiger Wehentätigkeit zu gewinnen.

Mit Unterstützung der Deutschen Forschungsgemeinschaft 



Die Vierkanaltokographie während der ungestörten Schwangerschaft - eine Longitudinalstudie bei Erstgebärenden

Beate Edelhoff, Fallenstein F., Spätling L.

Universitäts-Frauenklinik Bochum

Einleitung

Mit der Vierkanaltokographie wird die räumlich-zeitliche Ausbreitung uteriner Kontraktionen erfaßt. Erste Studien mit der Vierkanaltokographie bei vorzeitiger Wehentätigkeit und unter der Geburt zeigten unter anderem eine erhöhte Häufigkeit rechtsfundal beginnender Kontraktionen bei geburtswirksamer Wehentätigkeit. In dieser Untersuchung wurden die Parameter der Vierkanaltokographie bei Frauen mit unauffälligem Schwangerschaftsverlauf gemessen. Der longitudinale Charakter dieser Studie soll die Entwicklung und die Vielfalt der typischen Kontraktionsmuster längs der Schwangerschaft aufzeigen.

Patientinnenkollektiv und Methodik

Die Serie umfaßt 20 Nulliparae mit Entbindung über 37 SSW. Ziel waren je 5 Messungen pro Schwangere im vierwöchigen Abstand von der 23./24. SSW bis zum Termin. Bei 3 Patientinnen konnte die erste Messung nicht durchgeführt werden und bei 2 Patientinnen fiel die letzte Messung wegen bereits erfolgter Entbindung aus. Die Einzelmessungen dauerten je 2 Stunden und wurden mit 4 externen Wehensensoren durchgeführt. Aus den gespeicherten Signalen wurden ermittelt: die Wehenfrequenzen, die Meßstellen mit den häufigsten Wehenursprüngen und mit den höchsten Amplitudensummen sowie die Anteile lokaler und globaler Kontraktionen, d.h. mit zeitsimultanen Kontraktionssignalen in 1-2 bzw. 3-4 Kanälen.

Ergebnisse

Es überwiegen die lokalen Kontraktionen in einem während der Schwangerschaft kaum veränderlichen Verhältnis von 2/3 zu 1/3. Die Orte des Wehenursprungs variieren und lassen, auch mit fortschreitender Schwangerschaft, keine Besonderheiten erkennen. Dies gilt bis zum 3. Meßzeitpunkt auch für die Amplitudensummen, dagegen erscheint die obere rechte Signalableitung in der 4. und besonders in der letzten Messung deutlich bevorzugt als Zentrum stärkerer Kontraktionen. Die Wehenfrequenzen liegen bei der 1. und 2. Messung um 3 h-1, steigen zur 3. Messung auf 6 h-1 und danach weiter auf über 8 h-1.

Zusammenfassung

Die gegenüber anderen Publikationen höheren Wehenfrequenzen gegen Ende der Schwangerschaft ergeben sich vor allem durch zusätzliche, lokale Kontraktionen in den unteren Uterussegmenten, die erst durch die mehrkanalige Tokographie erfaßbar werden. Die normale Schwangerschaft ohne Frühgeburtsbestrebungen scheint durch ein recht konstantes Überwiegen lokal begrenzter Uterusmotilität gekennzeichnet zu sein. Auffällig ist der kräftige Anstieg der rechtsfundalen Amplitudensummen zum Termin hin. Das stützt die aus unseren bisherigen Studien vermutete Bedeutung des oberen rechten Uterussegments für eine geburtswirksame Wehentätigkeit.

Mit Unterstützung der Deutschen Forschungsgemeinschaft 



Visuelle versus automatische Auswertung vierkanaltokographisch aufgezeichneter Kontraktionen

J.Steffens, C.Behrens, A.Hasenburg

Universitäts-Frauenklinik Bochum, Marienhospital Herne

Einleitung

Die Vierkanaltokographie erfaßt den Verlauf uteriner Kontraktionen durch vier über der Gebärmutter angebrachte Drucktransducer. Häufigkeit, Amplitude, räumlicher und zeitlicher Verlauf von Wehenkomplexen können aus den Meßdaten bestimmt werden. Die Geburtswirksamkeit dieser Parameter wurden in ersten Studien an einem Patientinnenkollektiv mit vorzeitiger Wehentätigkeit untersucht. Die Auswertung erfolgte computergestützt visuell durch den Geburtshelfer. Parallel dazu entwickelten wir ein Verfahren zur schnellen automatischen Auswertung durch den Computer. Beide Verfahren liefern ähnliche Ergebnisse, an denen die Verwendbarkeit der automatischen Auswertung diskutiert werden soll.

Methode

Die Markierung einer Wehe erfolgt für jeden Meßkanal durch die Bestimmung ihres zeitlichen Anfangs- und Endwertes, sowie des Zeitpunktes der maximalen Amplitude. Zur Wehenerkennung korreliert das automatische Auswertungsverfahren die Meßsignalkurve mit einer Gaußkurve, die eine idealisierte Wehe darstellt. Übersteigt der Produkt-Moment-Korrelationskoeffizient den Schwellenwert 75%, so wird der zugehörige Meßsignalausschnitt als Wehe markiert. Der aktuelle Signalausschnitt wird tiefpassgefiltert und die Wehenmitte als Position des globalen Maximums der Signalkurve gespeichert. Danach werden zunächst die beiden Zeitpunkte bestimmt, bei denen der Meßwert den Mittelwert des aktuellen Signalausschnittes erreicht und die der Wehenmitte links und rechts am nächsten liegen. Dem Abstand dieser beiden Punkte zur Wehenmitte wird 25% hinzuaddiert. Die Resultate speichert das System als Positionen von Wehenanfang und Wehenende. Aus den Markierungen jeder Messung werden folgende Parameter extrahiert: Der Transducer, der am häufigsten als erster den Wehenbeginn registrierte (führender Transducer), und der Transducer, bei dem die Summe über alle Wehenamplituden am größten ist (Dominanzzentrum). In früheren Studien haben sich diese beiden Parameter als klinisch bedeutsam herausgestellt [1][2]. Uns stellte sich die Frage: Wie oft stimmen Dominanzzentrum oder führender Transducer einer Messung bezüglich der beiden Auswertungsverfahren überein?

Ergebnisse

Für den Vergleich standen Aufzeichnungen zweistündiger Vierkanalmessungen von verschiedenen Patientinnen zur Verfügung. Die Messungen erfolgten unter der Geburt. Wir erhielten folgende Resultate:

Führender Transducer übereinstimmend: 28 von 39 Aufzeichnungen (71%)

Dominanzzentrum übereinstimmend: 34 von 39 Aufzeichnungen (87%)

Bei Patientinnen mit vielen Wehen (> 10 pro Aufzeichnung) waren die Resultate noch besser:

Führender Transducer übereinstimmend: 22 von 30 Aufzeichnungen (73%)

Dominanzzentrum übereinstimmend: 28 von 30 Aufzeichnungen (93%)

Mit Unterstützung der Deutschen Forschungsgesellschaft

Literatur:

[1] R.Danders, A.Hasenburg, F.Fallenstein, L.Spätling, (1993). Vierkanaltokographie unter der Geburt. In: Bolustokolyse in Theorie und Praxis. Steinkopff Verlag, Darmstadt, Seite 79-83.

[2] C.Behrens, A.Hasenburg, J.Steffens, F.Fallenstein, L.Spätling, (1993). Vierkanaltokographie bei vorzeitiger Wehentätigkeit. In: Bolustokolyse in Theorie und Praxis. Steinkopff Verlag, Darmstadt, Seite 85-90. 



Telemetrische Übertragung vierkanaltokographischer Signale

Holstegge J., Steffens J., Fallenstein F.

Universitäts-Frauenklinik Bochum

Der klinische Einsatz der Vierkanaltokographie war mit den ersten Geräteausrüstungen zum Teil noch etwas problembehaftet, was in einigen Fällen beim Personal und auch bei Patientinnen zu Vorbehalten führte. Hierbei bestanden die Setups neben dem Rechner für die Datenaufnahme noch aus den vier Standard-Wehentransducern des normalen CTG´s, wobei vor allem die Größe der Transducer und die zahlreichen Kabelverbindungen für die umständliche Handhabung verantwortlich waren.

Zur Beseitigung dieses Problems entwickelten wir kleinere und leichtere Transducer. Sie werden dabei nur noch mit einem dünnen flexiblen Kabel wie auf einer Perlenkette untereinander und mit dem Rechner verbunden. Diese Schritte machten die Messungen für alle Beteiligten schon sehr viel erträglicher.

Allerdings war die Bewegungsfreiheit der Patientinnen für die Zeit der Messung immer noch recht eingeschränkt (z.B. für Toilettengänge). Um dieses Problem auch noch zu beheben, ersetzten wir das Kabel von den Transducern zum Rechner durch eine Funkstrecke. Voraussetzung hierfür war es, die Verstärkerelektronik und die Kodierungsschaltung für die Übertragung so zu miniaturisieren, daß sie in die Transducer eingebaut werden konnten. Außerdem mußte der Stromverbrauch so weit wie möglich reduziert werden, da Transducer und Sender mit Batterien betrieben werden.

Für die Übertragung verwenden wir jetzt eine kommerziell erhältliche Sende-Empfangs-Einheit im 430 MHz Band. Sie erfüllt dabei folgende Eigenschaften:

  • Kleine Abmessungen (Sender mit Transducer tragbar)
  • Geringer Stromverbrauch (Batteriebetrieb)
  • Postzugelassen (keine Sondergenehmigung notwendig)
Die Reichweite geht über das Krankenzimmer hinaus, so daß für die Patientinnen eine optimale Beweglichkeit gewährleistet ist.

In zukünftigen Entwicklungen wollen wir auch noch auf die Verbindungen zwischen den Transducern verzichten - die Patientin trägt dann nur noch vier einzelne, völlig kabellose Transducer.

Mit Unterstützung der Deutschen Forschungsgesellschaft 



Strategische Planung mit Daten aus der Perinatalerhebung: Wieviele Geburtskliniken überleben bis zum Jahr 2010 ?

Bredehöft, J.

Ärztekammer Westfalen-Lippe, Abt. Qualitätssicherung, Münster

Bei einem prognostizierten Geburtenrückgang in NRW von 27% bis zum Jahr 2010 wird sich die Geburtenzahl in Westfalen-Lippe von knapp 90.000 (1994) auf 65.500 im Jahr 2010 verringern. Die derzeitige geburtshilfliche Kliniklandschaft wird durch eine Vielzahl auch kleinerer Abteilungen geprägt - die durchschnittliche Geburtenzahl liegt bei 604 Entbindungen pro Jahr, 62 der 143 Abteilungen (43%) haben weniger als 501 Geburten. Infolge des Geburtenrückgangs bei gleichzeitig veränderter Krankenhausfinanzierung durch Fallpauschalen wird die Geburtshilfe in den nächsten Jahren einem dramatischen Strukturwandel unterworfen, der eine völlig veränderte Kliniklandschaft zur Folge haben wird: Nach der vorgelegten Modellrechnung sind bis zu 50% aller Abteilungen wirtschaftlich in ihrer Existenz bedroht. Deshalb benötigen Geburtshelfer, Krankenhausträger, Gesundheitspolitiker und nicht zuletzt die Kostenträger Daten zur langfristigen Planung, wenn die geburtshilfliche Unterversorgung insbesondere ländlicher Bereiche verhindert werden soll. Am Beispiel der Veränderung der Kliniklandschaft werden die Möglichkeiten des in der Perinatalerhebung vorhandenen Zahlenmaterials zur Bearbeitung strategischer Fragestellungen verdeutlicht - weitere Analysemöglichkeiten werden kurz dargestellt. 



Die Zukunft der Perinatal- und Neonatalerhebungen unter neuen gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen

Brigitte Sens

Ärztekammer Niedersachsen, PAG - Qualitätssicherung, Hannover

Seit Anfang der 80er Jahre ist die Perinatalerhebung als Qualitätssicherungsmaßnahme der klinischen Geburtshilfe nach und nach in allen Bundesländern etabliert worden, mit teilweise einigem Zeitverzug auch die Neonatalerhebung zur Qualitätssicherung der stationären Neugeborenenversorgung. In diesem Zeitraum haben sich einige relevante Outcome-Maße, wie z.B. die perinatale Mortalitätsrate oder die neonatale Sterblichkeit von Frühgeborenen, drastisch verbessert. Dies ist zweifellos nicht ausschließlich den Qualitätssicherungsverfahren zuzuschreiben, sondern ging mit dem medizinischen Fortschritt einher. Dennoch haben diese Erhebungen eindeutig dazu beigetragen, daß Änderungen im geburtshilflichen oder neonatologischen Handeln zu besseren Behandlungsergebnissen führten.

Die umfangreichen Daten dienen nicht nur der Erstellung von Standard-Statistiken zum internen Qualitätsmanagement und externen Qualitätsvergleich, sondern sind ferner Grundlage differenzierter Sonderauswertungen: So werden beispielsweise in Niedersachsen die zusammengeführten geburtshilflichen und neonatologischen Datensätze von Frühgeborenen< 1500 g Geburtsgewicht analysiert, um aufgrund der isolierten Einflußfaktoren handlungsrelevante Leitlinien für eine optimale Versorgung dieses Hochrisikokollektives zu erarbeiten. Ein weiteres Beispiel ist die Berechnung aktueller Perzentilenkurven auf der Basis von mehr als 500.000 Datensätzen im Rahmen einer bundesweiten Kooperation.

Aktuelle gesundheitspolitische Rahmenbedingungen fordern von den Krankenhäusern jedoch neben Qualität und ihrer Sicherung auch Wirtschaftlichkeit. Neue Abrechnungsformen wie Fallpauschalen und Sonderentgelte sowie die diesbezüglichen Regelungen zur Qualitätssicherung haben zu neuen Gremien-Konstruktionen und der Diskussion darüber geführt, wie die Qualität der medizinischen Versorgung unter Wirtschaftlichkeitsaspekten sichergestellt werden soll. Parallel zu diesen Entwicklungen haben die überregionalen Arbeitskreise der Geburtshelfer und der Neonatologen die Verfahren methodisch weiterentwickelt und aktuelle Qualitätsindikatoren erarbeitet. Bezüglich der Qualitätssicherung für die Fallpauschalen in der Geburtshilfe scheint derzeit nicht ausgeschlossen, daß die Perinatalerhebungen als Qualitätssicherungsmaßnahme anerkannt und - entsprechend fallpauschalengerecht modifiziert - von den bisherigen Projektgeschäftsstellen weitergeführt werden.

Grundsätzlich muß jedoch zum Thema Qualitätssicherung eine Standortbestimmung und die Entwicklung von Perspektiven erfolgen. Das reine Sammeln von Daten muß abgelöst werden durch neue und weitergehende Aufgaben. Hierbei müssen die Probleme, die durch die noch mehr zu fördernde PC-gestützte Datenerfassung auftreten und die Vergleichbarkeit wichtiger Qualitätsindikatoren erschweren, angegangen werden. Auf der Ebene der Verfahren muß der regelmäßigen Evaluation ihrer Wirksamkeit, der Information der Öffentlichkeit darüber, der Verzahnung mit Gesundheitsberichterstattung und Epidemiologie mehr Gewicht beigemessen werden. Die Einrichtung klinikinterner oder regionaler Qualitätszirkel und eine neue Orientierung bei der Bewertung von Qualitätsmaßen muß gefördert werden. Dies bedeutet gleichzeitig für die Projektgeschäftsstellen eine Umorientierung hin zu einer kompetenten Unterstützung und Beratung bei der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements. 



Die Sächsische Perinatalerhebung im 4. Jahr - Licht und Schatten eines großen Projekts

Bellée H., Jaeger A., Lampadius H.

Sächsische Landesärztekammer, Dresden

Die Perinatalerhebung hat sich als eine Methode der Qualitätskontrolle klinisch-geburtshilflicher Leistung bewährt. In Sachsen beteiligen sich seit 1992 auf Grund des Vertrages zwischen der Krankenhausgesellschaft, der Krankenkassenverbände und der Landesärztekammer Sachsen alle geburtshilflichen Kliniken mittels der für die gesamte Bundesrepublik konzipierten Basiserhebungsbögen. Inzwischen liefern davon 19 Kliniken ihre Daten auf Diskette. Die erfaßten Daten werden in der Projektstelle der LÄK bearbeitet. Landes-, Klinikstatistik und Klinikprofile stehen den beteiligten Kliniken jährlich zur Verfügung. Auf spezielle Probleme der Datenerfassung und -bearbeitung soll eingegangen werden:

  • Erfordernis der Aktualisierung des Basiserhebungsbogens, z.B. auch Einarbeitung der Daten der Fallpauschalen, Neugliederung und Wichtung der Risiken.
  • Plausibilitätsprüfung: "plausibel machen", wie streng?, Informationsverluste, Glaubhaftigkeit der Angaben.
Es wird eine Aufwand-Nutzen-Analyse angedacht: Die bisher erstellten Statistiken sind überregional relevant und eine wertvolle Ergänzung der internen Qualitätskontrolle. Die sinnvolle Arbeit mit dem Datenpool erweitert aber den Horizont der Erhebung, z. B. durch perinatale und neonatale Zusatzstatistiken, auch durch Trendanalysen unter speziellen Fragestellungen (fetal outcome/Azidosediagnostik/fetal monitoring/geburtshilfliches Management).

Die Zusammenführung von Perinatal- und Neonatalerhebung der Jahre 1992 bis 1994 erlaubt Verknüpfungen von Ereignissen und Befunden unter epidemiologischen Aspekten.

Die Eignung des Bogens und aller erhobenen Daten für die Erstellung von Einzelfallanalysen wird unter speziellen Fragestellungen (z. B. ante- und intranatale Mortalität) geprüft.

Eine von allen Beteiligten gewünschte Entanonymisierung der Daten soll einem noch unmittelbareren Ergebnis- und Erfahrungsaustausch dienen. 



Qualitätskontrolle der Pränataldiagnostik mit Hilfe einer modifizierten Peri- und Neonatalerhebung

Külz, Th.

Medizinische Fakultät der Universität Rostock, Frauenklinik, Rostock

Aufgrund des starken Geburtenrückganges und der Änderungen der Versorgungsstruktur des Gesundheitswesens in den neuen Bundesländern kommt einer Modifikation der Peri- und Neonatalerhebung besondere Bedeutung zu. Die Dezentralisierung der Betreuung schwangerer Patientinnen bei gleichzeitigem Geburtenrückgang läßt Mängel in der Versorgungsqualität erkennen, die jedoch ohne eine Änderung der Peri- und Neonatalerhebung nicht zu beweisen sind. So ist u. a. die Detektionsrate congenitaler Herzfehler (CHF) sehr gering, obgleich Herzfehler hinsichtlich aller angeborenen Anomalien den größten Anteil ausmachen. Diese sind auch im Rahmen des sogenannten 3-Stufen-Konzeptes der DEGUM nur sehr bedingt pränatal diagnostizierbar. Die Grenzen für eine optimale sonographische Betreuung der Schwangeren werden gesetzt durch gerätetechnische Voraussetzungen, wirtschaftliche Zwänge, berufspolitische Gegebenheiten und die Erfahrung des Untersuchers. Andererseits gibt die frühzeitig entdeckte Anomalie den potentiellen Eltern und der Ärzteschaft die Chance, eine Entscheidung fällen zu können, z. B. für eine weiterführende Diagnostik, eine intrauterine Therapie, die Auswahl einer geeigneten Entbindungseinrichtung und eine problemorientierte Geburtsplanung.

Die Qualitätskontrolle hinsichtlich der Detektion angeborener Anomalien kann wesentlich verbessert werden durch Einfügung von nur zwei Feldern in den Peri- und Neonatalerhebungsbogen, aus denen hervorgeht, ob die diagnostizierte Erkrankung pränatal bekannt war und in welcher Schwangerschaftswoche erstmals der Verdacht geäußert wurde. 



Magnetokardiographie: Ein neues Verfahren zur Erfassung empfindlicher Parameter der fetalen Herzfrequenz

M. Schüßler1, P. van Leeuwen2, H. Bettermann3

1 Lehrstuhl für Frauenheilkunde der Universität Witten/Herdecke, Marienhospital Witten

2 EFMT, Bochum

3 Lehrstuhl für Mathematik, Universität Witten/Herdecke

Moderne Kardiotokographen haben den Vorteil, wesentlich seltener durch "Jittering" die Signalauswertung zu erschweren. Erkauft wurde dieser "Vorteil" bei der Geräteentwicklung durch eine erhebliche Einbuße in der Präzision der Wiedergabe sehr kurzfristiger Signalschwankungen, der sog. "Beat-to-Beat"-Variabilität. Es werden klare Beweise demonstriert, daß eine rasch wechselnde Herzschlagdauer selbst die besten Geräte in ihrer Auswertelogik überfordert. So begnügt man sich aktuell mit einer sehr oberflächlichen Kurve, die einen ihrer wichtigsten Auswerteparameter, die sehr kurzfristigen Signalschwankungen, nur unzureichend wiedergibt. Aus physiologischen Arbeiten am Tiermodell ist bekannt, daß es praktisch nie zwei zeitgleiche aufeinanderfolgende Herzschläge gibt. Das Magnetokardiogramm liefert nun erstmals mit hoher Präzision, in unserem Gerät mit einer Abtastrate von 1 kHz, eine unbereinigte Schlagdauerzeitreihe, die im Gegensatz zum fetalen EKG bereits sehr früh - in der Regel ab der 16. SSW- mit gutem Signal-Rausch-Verhältnis eine genaue Analyse des Informationsgehaltes der erhaltenen Kurve ermöglicht. Als Kliniker erwarten wir ein wesentlich erweitertes Informationsspektrum, insbesondere bei "silenten" oder "eingeschränkten" Kurvenverläufen. Erstmals ist ein Studium der Entwicklung der fetalen Herzfrequenz unter physiologischen und auch pathologischen Bedingungen möglich. Demonstriert werden Beispiele der Entwicklung während ungestörter Schwangerschaften sowie auch einzelne pathologische Beobachtungen. Diskutiert wird die Notwendigkeit und der erwartete klinische Nutzen dieser neuen technischen Entwicklung. Magnetokardiographie: Ein neues Verfahren zur Erfassung empfindlicher Parameter der fetalen Herzfrequenz. 



Magnetokardiographische Erfassung fetaler kardialer Aktivität: Registrierung und Auswertung.

P. van Leeuwen1, M. Schüßler2, H. Bettermann3

1 EFMT, Bochum

2 Lehrstuhl für Frauenheilkunde der Universität Witten/Herdecke, Marienhospital Witten

3 Lehrstuhl für Mathematik, Universität Witten/Herdecke

Die Beurteilung der fetalen Herzaktivität spielt eine wesentliche Rolle in der pränatalen Überwachung. Die Magnetokardiographie stellt heute neben der Kardiotokographie und der fetalen Elektrokardiographie eine neue Methode zur Registrierung fetaler Herzaktivität dar. Sie erlaubt es, Herzaktionen sehr früh und mit hoher Signalqualität zu messen. Im Gegensatz zum elektrischen breitet sich das magnetische Signal relativ störungsfrei im Gewebe aus. So ist die Erfassung fetaler kardialer Aktvität noch vor der 20. Schwangerschaftswoche (SSW) sowie auch zwischen der 25. und 32. SSW möglich. In letzterem Zeitraum wird die Aufnahme des fetalen EKGs durch den isolatorischen Effekt der Vernix caseosa erschwert. Ein Mehrkanal-Biomagnetometer erlaubt die berührungslose nicht-invasive Registrierung der vom Körper erzeugten Magnetfelder. Bei einer Sensorpositionierung über dem Abdomen der Schwangeren wird das fetale Magnetokardiogramm (FMCG) registriert. Ab Beginn des 2. Trimenons sind die fetalen QRS-Komplexe in dem Rohsignal zu erkennen, spätestens ab der 20. SSW lückenlos. Somit werden Abweichungen vom Sinusrhythmus klar erkannt. Überlagerungen des Signals durch maternale kardiale Aktivität können durch geeignete Signalsubtraktion eliminiert werden. Im Rohsignal sind P- und T-Welle nur selten zu sehen. Eine Verbesserung des Signal-Rausch-Verhältnisses wird mit Hilfe von Signalmittelung erreicht. Durch die Wahl eines geeigneten QRS-Komplex-Templates werden die einzelnen Herzaktionen im Datensatz identifiziert. Anhand einer Mittelung über mehrere Schläge kann der gesamte PQRST-Verlauf dargestellt werden. Somit sind Veränderungen der Herzzeitintervalle sowie Variationen der Signalamplitude quantifizierbar. Nach der Registrierung ist eine vielfältige Untersuchung der Herzfrequenzvariabilität möglich. Über die Identifizierung aller im Datensatz vorhandenen Herzaktionen wird eine Zeitreihe der Dauer der einzelnen Herzschläge mit hoher Präzision erstellt. Solche Zeitreihen können mit üblichen statistischen Streumaßen sowie mit spektralanalytischen Methoden evaluiert werden. Von besonderem Interesse ist die Untersuchung der zeitlichen Komplexität anhand analytischer Verfahren der nichtlinearen Dynamik. Es wurde eine Reihe von Parametern zur Quantifizierung der Veränderungen im Zeitverhalten des kardialen System entwickelt. Fetale Magnetokardiographie bietet somit neue Möglichkeiten in der pränatalen Diagnostik. 



Spracherkennung mit dem PC

Johannes Steffens, Falk Fallenstein

Ruhr Universität Bochum - Marienhospital Herne

Einleitung

Im Zuge der rapiden Zunahme der Rechenleistung von Computern in den letzten Jahren setzen Programmentwickler immer mehr Prozessorzeit für die Softwareergonomie ein. Dies zeigt sich in grafischen Benutzeroberflächen, Mausunterstützung und vielerlei interaktiver Hilfesysteme. Der Computer ist nicht mehr eine bloße Maschine mit streng vorgegebenen kompliziertem Befehlssatz, sondern ein Partner mit vielen Fähigkeiten, der in der Lage ist, sich den individuellen Wünschen des Anwenders anzupassen. Das vorherrschende Eingabemedium ist die Tastatur. Kein Problem für jeden, der damit umzugehen weiß. Viele haben aber immer noch Schwellenängste vor der Arbeit mit dem Computer, da die hohe Zahl der Sondertasten, die auf der Schreibmaschine nicht zu finden sind, abschreckend wirkt. Andere, die nie den professionellen Umgang mit der Tastatur gelernt haben, beklagen, daß sie mit dem Blick ständig umherwandern müssen, um ein paar Worte von einem Textblatt abzutippen: Blatt-Tastatur-Monitor-Blatt (Zeile suchen). Wie schön wäre es, könnte man dem Computer einfach vorlesen. In der statistischen Analyse von Meßdaten mit dem Computer ist die korrekte Eingabe der Zahlenwerte von elementarer Bedeutung. Durch ein Spracherkennungssystem, das in der Lage ist, Ziffern von "null" bis "neun" und Wörter wie "ja", "nein", "falsch", "ende", "hilf_mir", ... zu verstehen, könnte die Eingabe vereinfacht und die Fehlerrate drastisch reduziert werden. Die mathematischen und programmtechnischen Grundlagen eines einfachen Spracherkennungssystems, das mit einem gewöhnlichen 12-16 Bit AD-Konverter auf einem 80486 PC zu realisieren ist, sollen in diesem Vortrag kurz vorgestellt und diskutiert werden.

Methode

Die Entwicklung des Systems basiert auf Erkenntnissen über die akustische Signalverarbeitung beim Menschen. Im Innenohr wird ein Schallsignal in seine Frequenzbestandteile zerlegt und über den Gehörnerv zum Gehirn weitergeleitet. Das mathematische Äquivalent dieses Vorganges ist die Fourieranalyse der Schallwellen. Unser Computersystem nimmt das Schallsignal eines gesprochenen Wortes mit einem Mikrofon auf, wandelt es mit einem 12 Bit AD-Konverter in digitale Form, und bildet mittels Fourieranalyse das Amplitudenspektrum. Die Spektren bestimmter Wörter werden im Rahmen eines Trainings in einer Datenbank gespeichert. Zur Worterkennung wird das Spektrum eines unbekannten Wortes mit dem Inhalt der Datenbank auf Ähnlichkeit verglichen (Abruf).

Ergebnis

Das System ist in der Lage, 20 - 40 Wörter zu erkennen, sofern Training und Abruf von derselben Person durchgeführt wird und sich die räumliche Akustik zwischen Training und Abruf nicht wesentlich ändert. Das Training erfordert lediglich zwei bis viermaliges, deutliches Aussprechen der betreffenenden Wörter. Für weniger Wörter läßt sich sogar eine gewisse Sprecherunabhängigkeit im Abruf realisieren. 



Einsatz von Client-Server-Lösungen und graphischen Benutzeroberflächen zur Datenerfassung in der Frauenheilkunde

Tossounidis I, Mink D, Schmidt W

Universitätsfrauenklinik und Poliklinik, Homburg/Saar

Einleitung

Der Großteil der heute verbreiteten EDV-Lösungen zur Datenerfassung in der Frauenheilkunde beruht ursprünglich auf Einzelplatz-Systemen, meist unter Verwendung sogenannter xBase-Programme und zeichenorientierter Oberflächen. Diese Software wurde zwar teilweise für den Einsatz in lokalen Netzwerken (LAN) und unter graphischen Oberflächen (z.B. MS-Windows) portiert, nutzt jedoch die Vorteile solcher Systeme nur rudimentär. In vielen Frauenkliniken werden jedoch heute zur Datenerfassung bereits vernetzte Personalcomputer eingesetzt, bei Neuinstallationen wird dieser Organisationsform berechtigterweise der Vorzug vor Einzelplatzsystemen, aber auch vor der "klassischen" Mainframe-Architektur mit einem Zentralrechner und vernetzten Terminals gegeben.

Die meisten Benutzer sind von verschiedenen Anwendungsprogrammen her den Umgang mit graphischen Benutzeroberflächen gewöhnt, die Einarbeitungszeit für EDV-unerfahrene Benutzer wird damit drastisch verringert.

Ergebnisse

Die typischerweise eingesetzten Datenerfassungsprogramme, die in der Regel auf den verschiedenen Implementationen der sog. xBase-Sprache basieren, sind für den Einsatz in Mehrbenutzerumgebungen nur bedingt geeignet und weisen teilweise gravierende Nachteile im Hinblick auf Datensicherheit, Performance und Flexibilität auf. Client-Server-Lösungen basieren demgegenüber auf einem zentralen, in sich abgeschlossenen Datenbanksystem (dem sog. Server), der in Form der SQL-Sprache ("structured query language") eine definierte Schnittstelle zu den angeschlossenen Arbeitsplätzen (den sog. Clients) zur Verfügung stellt. Moderne Programmiersprachen wie beispielsweise Visual Basic oder Visual C++ erlauben eine visuell ausgerichtete, objektorientierte Erstellung von Datenbankapplikationen (sog. Front-Ends), wobei der Programmieraufwand gegenüber xBase-Lösungen wesentlich geringer ausfällt, da der Server die volle Datenbankfunktionalität zur Verfügung stellt. Durch Benutzung standardisierter Datenbankschnittstellen (beispielsweise dem Microsoft-Standard ODBC) kann das Datenbanksystem (sog.Back-End) beliebig gewählt und ggf. ausgetauscht werden. SQL erlaubt eine Abfrage der eingegebenen Daten unabhängig von dem zur Eingabe verwendeten Front-End, so daß ohne weiteres allgemeine Module zur Bericht- bzw. Arztbriefschreibung und zur statistischen Auswertung verwendet werden können. Die umfangreichen Möglichkeiten zum Datenaustausch zwischen Anwendungen, die moderne graphische Oberflächen zur Verfügung stellen, können benutzt werden, um beispielsweise flexibel gestaltete Arztbriefe mit Hilfe von Standard-Textverarbeitungsprogrammen zu erstellen.

Diskussion

Aufgrund des allgemeinen Preisverfalls bei Hard- und Software können heute moderne, komfortable Datenbanksysteme in der Klinik eingesetzt werden. Da in der Klinik typischerweise an verschiedenen Orten die gleichen Daten eingegeben und abgefragt werden müssen (z.B. Ambulanz - Kreißsaal - Station), werden zunehmend lokale Netzwerke installiert. Die Portierung ursprünglich für den Einzelplatzbetrieb gedachter Programme auf ein solches Netzwerk schafft erhebliche Probleme im Hinblick auf die Belastung des Netzwerks und die Datensicherheit. Client-Server-Lösungen reduzieren demgegenüber den Aufwand für die Anwendungsprogrammierung, erhöhen erheblich die Datensicherheit und stellen heute den Standard in Mehrbenutzerumgebungen dar. Die eigentliche Programmerstellung ist mit den heute zur Verfügung stehenden Programmierwerkzeugen so komfortabel geworden, daß innerhalb der Kliniken selbst erstellte Programme durchaus professionellen Ansprüchen genügen können. 



Auswirkungen des Gesundheitsstrukturgesetztes (GSG) auf die klinische Dokumentation

Goerke K.

Universitäts Frauenklinik Marburg

Im 1989 beschlossenen Gesundheitsreformgesetz war zunächst der Bereich der stationären Versorgung nicht enthalten. Dies führte in den kommenden Jahren zur Steigerung der Kosten im Krankenhausbereich, die deutlich über dem Grundlohnsanstieg lag.

Hieraus resultierte u.a. das am 21.12.1992 beschlossene Gesundheitsstrukturgesetz, welches verschiedene Maßnahmen zur Einsparung (angestrebt im Krankenhausbereich: 3,2 Milliarden DM jährlich) vorsieht:

  • Änderung des Krankenhausfinanzierungsgesetztes
  • Änderung der Bundespflegesatzverordnung
  • Änderung der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)
Langfristig will sich der Staat wohl ganz aus der dualen Krankenhausfinanzierung (Länder tragen die Investitionskosten, Krankenkassen die Betriebskosten) zurückziehen.

Mit der Aufhebung des Selbskostendeckungsprinzips wurde zunächst für die Jahre 1993 bis 1995 ein auf den Ausgaben des Jahres 1992 beruhendes Budget eigeführt, welches nur noch im Rahmen des Grundlohnanstieges gesteigert werden durfte. Ab 1.1.1996 ändert sich die Finanzierung dahingehend, daß die Abrechnung mit den Krankenkassen über leistungsbezogene Fallpauschalen, Sonderentgelte und einen Abteilungspflegesatz erfolgen wird.

Durch die Änderung des Paragraphen 301 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) vom 14.10.1994 sind die Krankenhäuser darüberhinaus seit 1.1.1995 verpflichtet, den Krankenassen binnen drei Tagen nach Aufnahme eines Patienten die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, die voraussichtliche Verweildauer und bei Entlassung die Entlassungsdiagnose (Hauptdiagnose) und die durchgeführten Eingriffe mitzuteilen und zwar in maschinenlesbarer Form. Hierzu müssen die Klassifikationen nach ICD-9 und ICPM verwendet werden.

Für die tägliche Arbeit bedeuten alle oben beschriebenen Maßnahmen einen erheblichen Dokumentations-Mehraufwand. Dieser kann sinnvoll nur durch eine Integration der EDV in die klinische Routine und den internen Datenfluß auf ein erträgliches Maß reduziert werden. 



Konzeption eines Berichtssystems für die Geburtshilfe unter Berücksichtigung der BPflV ´95

Schmolling K., Köln

Problemstellung

Mit Inkrafttreten der BPflV ´95 sowie der 1. Änderungsverordnung zur BPflV am 01.01.1996 werden die medizinischen Leistungen in der geburtshilflichen Fachabteilung nunmehr vollständig über pauschalierte Entgelte (Fallpauschalen) vergütet. Dies bedeutet grundsätzlich, daß die Verweildauer der Patienten bei der Berechnung der Erlöse einer geburtshilflichen Fachabteilung nicht mehr von Bedeutung ist. Die Erlöse werden darüber hinaus durch die in der BPflV verankerten Ausgleichsregelungen determiniert, die bei einer Abweichung von prospektiv vereinbarten und tatsächlich erbrachten Mengen im Fallpauschalenbereich zur Anwendung kommen.

Zur Ermittlung der Wirtschaftlichkeit einer geburtshilflichen Fachabteilung müssen den Erlösen die durch die Erbringung der Leistungen verursachten Kosten gegenüber gestellt werden. Hierbei dürfen analog der Ermittlung von Abteilungspflegesätzen nur bestimmte Kostenarten Berücksichtigung finden. Die zentrale Problematik besteht somit zunächst in der Bestimmung der Daten, die zur Analyse der Wirtschaftlichkeit herangezogen werden müssen. Im weiteren muß dem Geburtshelfer ein Instrument an die Hand gegeben werden, das Hilfestellung bei einer möglichst ökonomischen Leistungsplanung leistet.

Methodik

Die Höhe der Entgelte für geburtshilfliche Leistungen resultiert aus umfangreichen Erhebungen von Daten in den bei der Kalkulation der Fallpauschalen beteiligten Modellkrankenhäusern. Grundlage für die Kalkulation ist eine Berechnungsmethodik, die gleichfalls zur Ermittlung der individuellen Kosten einer geburtshilflichen Fachabteilung zur Anwendung kommen muß. Bei der Bestimmung der Leistungsmengen ist auf die vorhandene Dokumenation der letzten Jahre zurückzugreifen.

Ergebnisse

Vorgestellt wird ein Konzept für ein Berichtssystem, welches gegenwärtig programmiert wird. Das System integriert zwecks Ermittlung der Erlöse die Daten, die im Rahmen des Datenträgeraustausches zur gesetzlich geforderten Abrechnung nach § 301 SGB V an die Kostenträger übermittelt werden müssen. Zur Kostenermittlung wird das Datenmodell verwendet, welches der Kalkulation von Fallpauschalen zugrundeliegt. Dabei kann festgehalten werden, daß die gegenwärtig eingesetzten Perinatalsysteme eine Vielzahl von Informationen zur Kalkulation der Kosten einer Fallpauschale bereitstellen.

Diskussion

Die tatsächliche Erlössituation einer geburtshilflichen Fachabteilung kann nur bei der Kenntnis der Kosten im Zeitablauf, d.h. bei der Ermittlung einer behandlungsbezogenen Kostenfunktion, exakt ermittelt werden. Insofern bedarf es zur Optimierung des vorgestellten Berichtssystems einer weiteren umfangreichen empirischen Erhebung von kostenrelevanten Daten in der Geburtshilfe. Dennoch leistet das Berichtssystem schon jetzt einen wertvollen Beitrag zum Management einer geburtshilflichen Fachabteilung. 



Datenverarbeitung in der Frauenheilkunde - Anforderungen des GSG und Erwartungen der Benutzer

Mink D, Tossounidis I, Schmidt W

Universitätsfrauenklinik und Poliklinik, Homburg/Saar

Einleitung

Im Bereich der Frauenheilkunde wurden in den letzten Jahren eine Reihe von Softwarelösungen zur Datenverarbeitung insbesondere in den Bereichen Geburtshilfe, operative Gynäkologie und Onkologie, vorgestellt. Diese Programme dienten im wesentlichen der Qualitätssicherung (z.B. im Rahmen der Perinatalerhebungen), einer Erleichterung von Routinetätigkeiten (z.B. durch automatische Arztbriefschreibung) und eventuell wissenschaftlichen Interessen. Die Umsetzung der Anforderungen des Gesundheitsstrukturgesetzes in die klinische Praxis stellt jedoch völlig neue Anforderungen an die EDV-gestützte Dokumentation, die von diesen Programmen nur teilweise erfüllt werden können. So verlangt der Gesetzgeber bzw. die Kostenträger eine detaillierte Verschlüsselung von Diagnosen und operativen Maßnahmen anhand komplexer Kataloge. Die ab dem 1.1.1996 verbindliche Abrechnung über Fallpauschalen und Sonderentgelte erfordert eine Zuordnung einzelner Fälle zu diesen Abrechnungsmodalitäten anhand von ICD- und ICPM-Ziffern. Darüberhinaus benötigen die Klinikverwaltungen erstmals genaue Angaben über die bei bestimmten Erkrankungen erforderlichen Maßnahmen und die damit verbundenen Kosten.

Material und Methoden

Im Rahmen der Vorbereitung einer Neustrukturierung der in der Frauenklinik eingesetzten EDV erfolgte eine Umfrage bei allen Mitarbeitern der Klinik. Neben EDV-Vorkenntnissen wurde die subjektive Einschätzung der Bedeutung und des Nutzens einer EDV-Unterstützung anhand eine Skala von 0 bis 10 in verschiedenen Bereichen der Klinik erfragt. Die Auswertung der Antworten erfolgte spezifisch für die einzelnen Berufsgruppen.

Ergebnisse

Die Rücklaufquote der Fragebögen war bei den ärztlichen Mitarbeitern der Klinik mit 90% am höchsten, am niedrigsten mit 30% beim Pflegepersonal im stationären Bereich. Bei den medizinisch-technischen Assistentinnen und dem Pflegepersonal im Funktionsbereich betrug die Rücklaufquote 60%. Erwartungsgemäß wurde in allen Funktionsbereichen die Bedeutung einer EDV-Unterstützung vor allem im eigenen Arbeitsfeld betont. In den Bereichen, in denen bereits eine EDV-Dokumentation etabliert wurde (Geburtshilfe, Teilbereiche des Labors), wurde diese von den Anwendern überwiegend positiv beurteilt. Überraschend geringe Bedeutung wurde der EDV-Unterstützung für die aufgrund des GSG zusätzlich erforderlich gewordenen Dokumentation bei allen Berufsgruppen zugemessen.

Diskussion

Die heute vorhandene Software zur medizinischen Dokumentation erfüllt die Anforderungen des GSG nur unzureichend. Neu konzipierte Programme zur Unterstützung der klinischen Dokumentation müssen jedoch alle aufgrund des GSG erforderlichen Daten - soweit möglich sogar automatisch im Hintergrund - erfassen, da eine Mehrfachdokumentation erfahrungsgemäß von den Anwendern nicht toleriert wird. Die durchgeführte Umfrage zeigt jedoch, daß das Bewußtsein für die Notwendigkeit der Erfassung dieser zusätzlichen Daten bei allen Berufsgruppen nur sehr gering ausgeprägt ist. Insofern ist eine umfangreiche Vorbereitung vor der Einführung neuer Programme erforderlich, damit nicht der in jedem Fall erforderliche Dokumentations-Mehraufwand der Einführung der EDV angelastet wird. Während im ärztlichen und im medizinisch-technischen Bereich der EDV-Einsatz in der Routine weitgehend etabliert ist, scheinen im pflegerischen Bereich Akzeptanzprobleme zu bestehen. 



Realisierungsmöglichkeiten der gesetzlichen Vorgaben der Gesundheitsstrukturreform und der Bundespflegesatzverordnung im Krankenhausalltag - Darstellung der Chancen und Risiken

Staiger H.F.

I. Frauenklinik, Klinik Innenstadt der Ludwig-Maximilians-Universität, München

In Deutschland existiert seit vielen Jahren ein umfassendes Modell der sozialen Sicherung; dies beinhaltet im Rahmen des gesetzlich geregelten Krankenversichrungssystems u.a. garantierte Behandlung im stationären wie auch im ambulanten Bereich. Da im gesamten Umfeld der gesetzlichen Krankenversicherung eine extreme Kostensteigerung stattfand, wurden verschiedene Instrumente zur Kostendämpfung angewandt (z.B. Gesundheitsstrukturgesetz vom 21.12.1992). Aktuellste Maßnahme war die Bundespflegesatzverordnung (BPfV 1995) mit der 1. Änderungsverordnung.

Tragende Pfeiler der Umstrukturierung des deutschen Gesundheitssystems sind in Stichworten: Aufhebung des Selbstkostendeckungsprinzips, vor- und nachstationäre Leistungen, Fallpauschalen und Sonderentgelte mit einheitlichen Bewertungsrelationen, krankenhausindividuelle Basis- und Abteilungspflegesätze, Grundsatz der Beitragsstabilität, Maßnahmen zur Qualitätssicherung, Kosten-/Leistungsstellen-Rechnung und interne Budgetierung.

Die Wirtschaftlichkeit eines Krankenhauses wird mit betriebswirtschaftlichen Mitteln verstärkt kontrolliert. Krankenhausinterne Leistungserfassung und Leistungsverrechnung sind hierbei wesentliche Elemente. Qualitätserfassung wird parallel hierzu gefordert.

Beispielhaft wird vor diesem Hintergrund auf Realisierungsmöglichkeiten im klinischen Routinebetrieb eingegangen, da gerade die Umsetzung im (ärztlichen) Krankenhausalltag erhebliche Risiken beinhaltet, aber auch Chancen bietet. 



Das Projekt "Qualitätssicherung in der operativen Gynäkologie" der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

Geraedts M, San M.

Institut für Medizinische Informationsverarbeitung, Tübingen

Mit dem Projekt "Qualitätssicherung in der operativen Gynäkologie" verfolgt die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe das Ziel, eine bundesweite qualitätssichernde Maßnahme vorzubereiten.

Einerseits müssen dabei bekannte gesetzliche und berufsrechtliche Anforderungen zur Qualitätssicherung berücksichtigt werden. Andererseits gilt es, die methodischen Standards für qualitätssichernde Maßnahmen einzubeziehen. Darunter ist vordringlich die für jede Qualitätssicherung notwendige Entwicklung von Operationalisierung der Qualität der medizinischen Versorgung in Form von Qualitätsindikatoren zu nennen. Solche Indikatoren bilden das Grundgerüst jeder sinnvollen Dokumentation zu Qualitätssicherungszwecken.

Anhand von Ergebnissen zu beispielhaften Qualitätsindikatoren soll die Konzeption und der Nutzen des Projektes vor allem für das interne Qualitätsmanagement erläutert werden.

Abschließend wird das beim Projekt entwickelte optimierte Dokumentationsinstrument vorgestellt, das in Zukunft die Qualitätssicherung in allen operativ-gynäkologischen Abteilungen unterstützen soll. 



Das Deutsche IVF-Register - ein Beitrag zur edv-unterstützten Qualitätssicherung

Heidemarie Haeske-Seeberg, Rjosk H.-K., Seeberg B.

Ärztekammer Westfalen-Lippe, Münster

Seit 1989 führt die Ärztekammer Westfalen-Lippe ein edv-gestütztes Register für alle reproduktionsmedizinischen Maßnahmen. Alle deutschen Arbeitsgruppen beteiligen sich an diesem Register, davon 44 (1994) mit dem vom Register zur Verfügung gestellten einheitlichen Erfassungsprogramm. Das Erfassungsprogramm ist in Clipper geschrieben und läuft als Einplatzsystem. Es werden Daten über verschiedene Bereiche einzelner Behandlungszyklen erfaßt:

  • spezielle Anamnese
  • Gründe für die Infertilität
  • Stimulationsbehandlung
  • Eizellgewinnung (Methode, Anästhesie, Sedierung, OP-Komplikationen, Verbleib der entnommenen Eizellen, Entnahme- und Transferdatum)
  • Lutealphase
  • SS-Verlauf (aufgetretene Risiken, durchgeführte Behandlungen in der SS, Entbindungsmodus, kindliche Mißbildungen, ggf. Todesumstände)
Die im System gespeicherten Daten werden für Folgezyklen übernommen bzw. automatisch nach den Vorinformationen weitergepflegt. Programmintern ist die automatische Auswertung in etwa 10 Tabellen pro reproduktionsmedizinischer Technik möglich. Dies kann vom Anwender arbeitstäglich vorgenommen werden. Darüber hinaus sind aus der dbase-Datenbank eigenständige Auswertungen jeder Art möglich.

Im Sinne einer externen Qualitätssicherung erfolgt einmal jährlich die Aufbereitung des Gesamtdatenbestandes in einem Jahrbuch. Die wichtigen Entwicklungen werden im Rahmen einer Veranstaltung, an der Vertreter aller Arbeitsgemeinschaften teilnehmen, vorgestellt und intensiv diskutiert. Insbesondere qualitätsrelevante Auswertungen zu verschiedenen Themen werden dahingehend bewertet, ob "Lernen von den Besten" möglich ist. In Anlehnung an die Perinatalerhebung bekommt jede Arbeitsgruppe, die über das einheitliche Erfassungssystem Daten eingereicht hat, je ein Profil mit 22 Parametern über die IVF- bzw. ICSI-Behandlungen (ICSI = intrazytoplasmatische Spermieninjektion). Damit ist kritische Selbstreflexion und die Grundlage für internes Qualitätsmanagement gegeben. 



Neue Anforderungen an geburtshilfliche Informationssysteme - Die Integration ins Krankenhausinformationssystem

Seufert R., Querbach S.

Universitäts-Frauenklinik Mainz

Die Anforderungen an geburtshilfliche Informationssysteme haben sich in den letzten Jahren grundlegend geändert. Standen anfangs die Bearbeitung des Perinatologiebogens und die automatische Erstellung des Arztbriefes im Vordergrund der Programmanforderungen, so werden heute netzfähige Systeme mit grafischer Benutzeroberfläche gefordert, die zur Organisation ganzer Abteilungen verwendet werden können

Besondere Bedeutung erlangen hier die netzübergreifenden Schnittstellen, die es erlauben, heterogene Subnetze innerhalb eines Krankenhauses zu verbinden und mit zentralen Stellen Daten auszutauschen. Zwar sind konkrete Realisierungen noch selten, jedoch scheint die Schnittstelle Health Level 7 (HL7) hier zunehmend an Bedeutung zu gewinnen. Die Erfahrungen aus Tests verschiedener Systeme sollen hier dargestellt werden, wobei die positiven Erfahrungen mit GebLan vermuten lassen, daß die Tage der geburtshilflichen Insellösungen gezählt sind. 



Geburtshilfliche Informationsverarbeitung mit GebLan - Windows

Querbach S., Seufert R.

Universitäts-Frauenklinik Mainz

Moderne geburtshilfliche Dokumentationssysteme haben einen hohen Komplexitätsgrad erreicht und unterscheiden sich grundlegend von ihren Vorgängerversionen, aus denen sie sich entwickelt haben. So stellt GebLan - Windows die konsequente Fortentwicklung der vielfach eingesetzten netzwerktauglichen DOS - Version dar, die jetzt durch modernste Programmtechniken wie OOP und eine grafische Oberfläche zusätzliche Möglichkeiten bietet. So ist das Programm konsequent in Borland C++ programmiert und streng modular aufgebaut. Neben den schon aus der DOS - Version bekannten Programmteilen (Stammdaten, Schwangerschaftsbetreuung, Risikoschwangerschaften, Geburts- und Kindsdaten, Arztbriefschreibung und Perinatologiebogen, Belegungsplan, Ultraschall etc.) wurde besonders auf die Möglichkeiten der Außenkommunikation geachtet und so eine Integration in ein übergeordnetes Krankenhausinformationssystem ermöglicht. Unsere aktuellen Aktivitäten bestehen in der Integration eines Pflegemoduls, das ärztliche und pflegerische Informationen integriert. Über die vorliegenden sehr positiven praktischen Erfahrungen wird berichtet. 



Unaufwendige OP-Datenerfassung mit Hilfe einer Datenbankanwendung

Gibis B., Peters F.

Abtlg. f. Frauenheilkunde und Geburtshilfe, St. Hildegardis-Krankenhaus, Mainz

Einführung

Mit der Einführung des Gesundheitsreformgesetzes ist die unmittelbare Verfügbarkeit von Operationsdaten, Indikationen, Dauer etc. unabdingbar geworden. Das bisher ausreichende Führen einer Operationskladde erfüllt diese Aufgaben nicht mehr. Unser Ziel war es, unabhängig von Bestrebungen der Verwaltung, ein zuverlässiges und auf die Befürfnisse des OP-Aufkommens einer mittleren gynäkologischen Abteilung zugeschnittenes Datenverarbeitungsprogramm zu entwerfen.

Methode

Mit Hilfe der Datenbank Dbase IV wurde eine Anwendung geschaffen, die auf einem 386SX mit 2MB Hauptspeicher ohne Windows lauffähig ist. Die Daten werden zunächst nach ICD und ICPM verschlüsselt, darüber hinaus wird mit der Maus die Operation als logisches Feld nochmals in eine vorgefertigte Maske eingegeben. Zur Eingabe pro Operation wird im Schnitt 1 Minute benötigt. Der Zugang zur Datenbank ist nur mittels Eingabe eines Paßwortes möglich. Die Abfrage der gängigen Operationen und Operationsweisen erfolgt über eine Reportseite, gesonderte Abfragen über den Dbase-Abfragemodus. Die Datensicherung wird über eine Diskette durchgeführt. Zur Verschlüsselung der ICD/ICPM - Ziffern wurde ein Handbuch geschaffen, daß die immer wieder kehrenden Diagnosen und Operationen in unserer Abteilung aufführt und das überall ausliegt.

Ergebnisse

Nach Einführung der Datenerfassung am 1.1.95 hat das System eine hohe Akzeptanz bei den Mitarbeitern erreicht, so daß eine Eingabequote von 95% erreicht wurde Die Quote der Fehleingaben lag bei 6%. Auswertungen lassen sich mit geringem Zeitaufwand durchführen.

Zusammenfassung

Kommerzielle Datenbanksysteme sind gerade für kleinere- mittlere Abteilungen mit erheblichem finanziellen Ausgaben verbunden. Auch ohnen großen finanziellen und ohne großen Zeitaufwand gelingt es mit Hilfe individueller Anwendungen, alle das Operationsaufkommen interessierende Fragen mittels der Datenbank zu beantworten. Die Flexibilität in der Erweiterbarkeit und das auf die Bedürfnisse einer gynäkologsichen Abteilung zugeschnittene Profil, das aus dem Operationsalltag entstanden ist, ermöglichen die abteilungsinterne Erfassung und Beantwortung operationsrelevanter Fragestellungen. Die Grenzen liegen unter anderem auch in der zur Zeit noch fehlenden Vernetzbarkeit. 



Retrospektive und prospektive Erfassung und Auswertung postoperativer Infektionsraten als Mittel der Qualitätssicherung

Lösche P., Bolte A.

Universitäts-Frauenklinik Köln

An der Universitäts-Frauenklinik Köln wurde für das Jahr 1993 die Rate der Wundinfektionen operativ versorgter Patientinnen im Rahmen einer Erhebung festgestellt. Als Screening-Parameter für eine infektionsbedingte Komplikation wurden Temperaturerhöhungen > 38,0°C und/oder Antibiotikagaben über mehr als 24 Stunden ausgewählt. Bei den diesen Kriterien genügenden Verläufen wurde eine Ursachenzuordnung versucht; bei Erfüllen der international üblichen Definition des Center for Disease Control (Atlanta, USA) wurde eine postoperative Wundinfektion angenommen.

Diese Infektionsstatistik wurde ab 1994 prospektiv fortgeführt. Hierbei werden alle operierten Patientinnen anhand eines erweiterten Screening-Kataloges auf das Vorliegen nosokomialer Infektionen kontrolliert. In beiden Fällen wurde eine Eingruppierung der vorgenommenen Operationen in verschiedene Hauptgruppen vorgenommen.

Der Vergleich der gewonnenen mit denen neuerer - von anderer Seite veröffentlichter - Infektionszahlen zeigt keine Erhöhung der an der Universitäts-Frauenklinik Köln feststellbaren Infektionsraten im nationalen und internationalen Vergleich.

Durch die heute in vielen Kliniken gebräuchliche computerunterstützte Führung des Operationsbuches lassen sich, bei Aufnahme entsprechender Parameter, ähnliche Auswertungen als Mittel der Qualitätssicherung relativ leicht implementieren. 



Über die "Geburt" eines OP-Programm-Moduls als neuestem Baustein von KIM aus der Sicht des Anwenders

Arnold H.P., Braess C.

Krankenhaus Kemperhof, Koblenz

Seit 1992 sind die Programm-Module "GebDat", "PartoDok" und "LISA" in der geburtshilflich-gynäkologischen Abteilung unseres Hauses eingeführt. Es handelt sich dabei um Module von "KIM" (Krankenhaus Informations- und Managementsystem) der Firma GMT aus Frankfurt.

Zur besseren Datenerfassung im operativen Bereich entstand schon Ende 1993 der Wunsch nach einem PC-Programm. In Zusammenarbeit mit den operativ tätigen Abteilungen unseres Hauses auf der einen Seite sowie der Entwicklungsabteilung der Firma GMT entstand ein Datenerfassungsprogramm mit einer "Windows"-Oberfläche. Als Datenbank wird "Access" benutzt.

Es wird das neue Programm in seinen Grundzügen dargestellt und über die Probleme bei seiner Entwicklung berichtet. Insbesondere sind hier die Anforderungen von Seiten des GSG, der Qualitätssicherung der DGAI, der Einarbeitung der ICD- und IKPM-Schlüssel zu nennen. Auch die Kommunikationsprobleme zwischen Entwicklern und Anwendern und die Probleme, die durch den Wunsch nach hoher Flexibilität und Benutzerfreundlichkeit entstehen, werden angesprochen. Außerdem sollen die Entwicklungsmöglichkeiten des Programms durch Koppelung zu anderen Systemen wie "IBM-Voice" oder den Verwaltungsrechner sowie durch Einsats von Notepads aufgezeigt werden. 



LISA, ein Leistungserfassungsprogramm und die Anforderungen des GSG. Was kann LISA, was muß es noch lernen?

Arnold H.P.

Krankenhaus Kemperhof, Koblenz

LISA ist Teil des geburtshilflichen Erfassungssystems unserer Abteilung seit 1992. Es ist ein Programm-Modul von KIM, dem Krankenhaus Informations- und Managementsystem der Firma GMT aus Frankfurt und dient der Leistungserfassung und Kostenkalkulation. Durch Eingabe der klinikspezifischen Kosten für Personal und Materiialien gelingt es, einen ebenfalls klinikspezifischen Punktwert zu berechnen. Ohne weitere Dateneingabe ist damit die Kostenkalkulation jedes klinischen Falles möglich. Es erfolgt darüberhinaus eine automatische Zuordnung zu den bekannten Fallpauschalen oder Sonderentgelten. Außerdem kann das gesamte geburtshilfliche Abteilungsbudget kalkuliert werden.

Neben der Darstellung der Möglichkeiten dieses Programms wird auch auf die weitere Entwicklung einzugehen sein. Um im nächsten Jahr schnellstmöglich Zugriff auf die Kostenpositionen zu haben, ist unter anderem die Planung in die Kalkulation mit einzubezihen, um damir einen Soll-Ist-Vergleich jederzeit abrufen zu können. 



Programme zur Unterstützung der Erhebung von gynäkologischen und geburtshilflichen Daten an der Frauenklinik der Universität Erlangen-Nürnberg

Gabi Kreutzmeier, Wentz B., Siebzehnrübl E., Seggewies Ch., Grötsch A.

Informationsverarbeitung Medizin, Universität Erlangen-Nürnberg

Universitäts-Frauenklinik, Erlangen

Seit Ende des Jahres 1994 ist in der Universitätsklinik für Frauenheilkunde das Programm FKJOUR zur Verwaltung der Krankenakten, dort Journale genannt, im Einsatz. Mit Hilfe von FKJOUR können Journale zusammen mit Journalnummer, Lagerort, Verleihdaten usw. zu den jeweiligen Patientinnen in einer ADABAS-Datenbank gespeichert werden. Man hat Zugriff auf den gesamten Patienten-Datenbestand der Frauenklinik - ca. 40.000 Fälle - seit dem Jahr 1986.

Seit März 1995 wird das Programm GoodGuy*LSTG zur Leistungserfassung in den Ambulanzen der Frauenklinik verwendet. Somit können alle erbrachten Leistungen zusammen mit Befunden und Diagnosen aufgenommen und ausgewertet werden.

Die Verschlüsselung der einzelnen Leistungen erfolgt anhand eines eigens von den Ärzten für die Frauenklinik aufgestellten Hauskatalogs. Die Diagnosen können als vierstelliger ICD-9 codiert werden. Damit entfällt das Führen von Strichlisten, um dem GSG Genüge zu leisten.

Desweiteren wird das Programm GoodGuy*BIRTH für die Datenerhebung in der Geburts-hilfe genutzt. Mit diesem Programm ist es unter anderem möglich, den Perinatalbogen unter Einhaltung von hinterlegten Plausibilitätskontrollen auszufüllen, Formulare zu bedrucken und Zentrallabor-Befunde einzusehen. Zusätzlich können in der Endstufe die Vorgänge während des gesamten Geburtsverlaufs für spätere Auswertungen dokumentiert und in Datenbanktabellen abgespeichert werden.

Die hier vorgestellten Programme sind in der 4GL-Programmiersprache NATURAL, Software AG Darmstadt, geschrieben und verwenden zur Datenhaltung das Datenbanksystem ADABAS, ebenfalls Software AG Darmstadt. Kleinere Hilfsroutinen wurden in C programmiert.

Mit den vorgestellten Programmen wurden wertvolle Werkzeuge für Ärzte, Pflegepersonal und Verwaltungskräfte zur Verfügung gestellt, um die Routine-Arbeit sinnvoll und zeitsparend zu unterstützen.

Literatur

[1] Grötsch A., "Modellierung eines Werkzeugs zur Unterstützung der Journalsuche am Beispiel der Dokumentation in der Frauenklinik Erlangen", Interner Arbeitsbericht IAB 436, Erlangen, 1994

[2] Kreutzmeier G., "GoodGuy*LSTG, Ein Programm zur Leistungserfassung, Bedienungsanleitung, Version 1.0", Erlangen, 1995 



Computer in der Praxis des niedergelassenen Gynäkologen
Marktsituation - EDV-Lösungen - EDV-Probleme - Zukunftsaspekte

Lamers W.M.

Billerbeck

Seit vor rund 15 Jahren die ersten Computerlösungen für niedergelassene Ärzte auftauchten, hatte sich der Markt kontinuierlich und relativ gesund entwickelt. Die Einführung des elektronischen Krankenscheines und andere dirigistische Zwangsmaßnahmen, vor allem aber die damit einhergehende Panikmache, hat dann allerdings in den Jahren 1993 und 1994 zu einem beispiellosen Nachfrageboom geführt. Innerhalb weniger Monate stieg die Quote der Ärzte, die EDV einsetzen, von unter 50% auf rund 70 - 80%. Genaue Zahlen gibt es leider nicht, da nirgendwo exakte Erhebungen durchgeführt werden. Lediglich die Zahl der mit EDV abrechnenden Ärzte wird von den Kassenärztlichen Vereinigungen an die Kassenärztliche Bundesvereinigung weitergegeben und sporadisch veröffentlicht. Doch sind auch diese Zahlen, wegen der unterschiedlichen Meldeverfahren, mit Vorsicht zu genießen.

Mit der verstärkten Nachfrage wuchsen auch die Probleme der Anbieter, die sehr stark investieren mußten, um den Bedarf stillen zu können. Nahezu schlagartig ließ das Interesse des Marktes dann nach, als gegen Ende 1994 eine erste Marktsättigung eingetreten war. Etliche Arzt-Computer-Unternehmen gerieten denn auch bald ins Schlingern. Bei einigen ließ sich die Pleite nicht verhindern, andere konnten sich durch Kooperationen und Zusammenschlüsse in eine zumindest vorerst wirtschaftlich sichere Lage bringen.

Noch immer wird der Markt bestimmt von mehr als 150 vertretenen EDV-Anbietern, die von den Ärzten leben wollen. Ein weiterer Konzentrations- und Bereinigungsprozeß ist deshalb zu erwarten. Ob dabei die starken, großen oder eher die flexiblen, kleinen Unternehmen die besseren Perspektiven haben, läßt sich gar nicht so leicht vorhersagen, wie manche es einem glauben machen wollen. Wahrscheinlich werden von beiden Formen einige überleben. Die Anzahl der Kunden wird für das Fortbestehen der Firmen aber weniger eine Rolle spielen, als eine effiziente Service-Struktur und der Motivationsgrad der Mitarbeiter.

Vorhersagen kann man auf jeden Fall, daß es auch künftig weiterhin viele falsche Versprechen geben wird, auf die uninformierte Ärzte hereinfallen werden. Sich so intensiv wie möglich mit der Materie auseinanderzusetzen, genau zu wissen, was man eigentlich will und möglichst wenig von dem zu glauben, was nicht auch bewiesen werden kann, muß daher jedem Interessenten angeraten werden. Das wird dann auch dazu führen, daß weniger Ärzte in Ehrfurcht vor der Geheimwissenschaft EDV erstarren und ein vernünftiges Verhältnis zu diesem sehr interessanten Bürowerkzeug entwickeln. Mehr ist der Computer nicht, allerdings auch nicht weniger.

Zur Zeit werden EDV-Systeme in den meisten Praxen lediglich für administrative Zwecke eingesetzt. Bei der Formularbeschriftung, Textverarbeitung und Abrechnung lassen sie sich auch relativ problemarm und sinnvoll einsetzen. Zumindest in diesen Bereichen dürfte der Einsatz eines Praxiscomputers für nahezu jede Praxis zumindest nicht unsinnig sein. Hoffnungen hegen viele Ärzte in bezug auf die Hilfe der EDV bei der betriebswirtschaftlichen Seite der Praxisführung. Doch bereits hier sind nicht selten Enttäuschungen vorprogrammiert. Zwar liefern fast alle Systeme die gewünschten Statistiken, die meisten Ärzte können jedoch nicht viel damit anfangen. So muß mancher erkennen, daß die Information aus dem Computer zwar relativ deutlich aussagt, was noch verschrieben oder geleistet werden darf, der Arzt allerdings nicht anders kann oder aus ethischen Gründen nicht anders will, als weiterhin zu verschreiben und zu leisten, was er für sinnvoll hält. Häufig nimmt er dann der KV die Streichungsarbeit ab, um Ärger zu vermeiden. Im schlimmsten Fall sorgt der EDV-Einsatz für schlaflose Nächte.

Dennoch werden die Befürworter einer allumfassenden Verdrahtung sämtlicher Praxen, Ärzte und Patienten nicht müde, die lückenlose Kontrolle durch den Computer zu propagieren. So wird z.B. inzwischen fast überall der Nutzen der EDV in bezug auf die Verschreibungs-Transparenz bereits als Tatsache gehandelt. Der Beweis wird dann nicht selten mit Ärzten angetreten, die EDV-begeistert sind und eine ausgeprägte kaufmännische Ader besitzen. Die spielen virtuos auf dem betriebswirtschaftlichen EDV-Klavier, hocken nächtelang vor dem Bildschirm und holen so tatsächlich etliche Vorteile für sich heraus. Die Ärzte gibt es, doch anscheinend kommt aber keiner auf die Idee, daß es sich bei diesen ärztlichen Vorzeigeunternehmern um Ausnahmen handeln könnte.

Für die meisten Ärzte ist jedenfalls die Kosten/Nutzen-Relation des Computereinsatzes nach wie vor wahrscheinlich eher ungünstig. Daß die EDV keine Investition, sondern eher der Einstieg in einen Investitionsprozeß ist, bemerken viele aber erst zu spät. Unter dem Strich wird es immer teurer als zunächst erwartet wurde. Personal wird hingegen nur selten eingespart, der Umsatz läßt sich auch in den wenigsten Fällen steigern, und die Vorteile durch ein verbessertes Praxismarketing lassen sich allenfalls langfristig bewerten.

Hinzu kommen nicht selten massive Organisationsprobleme durch EDV-spezifische Bedienungserfordernisse, eine nach wie vor problematische Mensch/Maschine-Schnittstelle und nicht zuletzt durch die der EDV anhaftenden latenten Bereitschaft, im ungünstigsten Augenblick zu versagen.

Solange sich der EDV-Einsatz weiterhin überwiegend auf die administrativen Einsatzbereiche beschränkt, hält sich ein eventueller Schaden in Grenzen - Fehlinvestitionen verursachen allenfalls finanzielle Verluste. Tangiert die EDV jedoch auch die medizinischen Leistungen der Praxis, wird eine EDV-technische Fehlentscheidung oder eine Unzuverlässigkeit des Computersystems eventuell lebensgefährlich für Patienten.

Zwar werden Computer immer besser, sicherer und billiger, doch noch sind reichlich Risiken vorhanden. Außerdem verhindern fehlende Standards und unausgereifte, unergonomische Bedienungselemente häufig noch eine effiziente Nutzung. Das wiederum steigert die Skepsis der Patientinnen, die häufig genug der Meinung sind, daß "der Doktor nur noch in seinen Computer guckt". Dabei gibt es doch bereits Systeme (z.B. Pen-Top-Computer), deren Bedienungsweise sich von konventionellen Verfahren nur minimal unterscheidet. Abgesehen von dem überwiegenden Angebot ältlicher Hardware bleibt der überwiegende Teil der angebotenen Systeme auch in Sachen Software weit hinter den Möglichkeiten der modernen EDV zurück. So selbstverständliche, fachspezifische Forderungen wie die Anzeige der wichtigsten Schwangerschaftsdaten auf jeder Bildschirmmaske einer künftigen Mutter (Entbindungstermin, Schwangerschaftswoche, Beginn Mutterschutz, Rhesusfaktor, Blutgruppe, Antikörper, Rötel Titer, HIV etc.), finden sich nur in den wenigsten Softwarelösungen. Von einer EDV-gestützten Schwangerschaftscheckliste/Vorsorgekarte, bei der vom Computersystem automatisch überprüft und ggf. per Piepston daran erinnert wird, ob bei den Untersuchungsterminen das Erforderliche eingetragen wurde (z.B. Down-Syndrom-Screening in 15 SSW bei Patientin älter als 35, Ultraschall 20 SSW), darf man nur träumen. Es gibt sogar EDV-Anbieter, die behaupten, eine fachspezifische Lösung für Gynäkologen zu haben, in deren elektronischer Karteikarte, so elementare Informationen wie Zyklus, letzte Regel, Anzahl/Datum Schwangerschaften, Aborte, Kinder, Allergien, Operationen, chron. Erkrankungen etc., jedoch allenfalls unter der Rubrik Notizen untergebracht werden können. Derartigen "modernen" organisatorischen Mitteln ist jede konventionelle Papierkarteikarte haushoch überlegen.

So lange nicht die am Markt angebotenen Praxiscomputer den tatsächlichen Bedürfnissen der niedergelassenen Gynäkologen entsprechen, darf man sich nicht wundern, wenn Computer in den Praxen weiterhin überwiegend als Leistungsziffernzähler und Abrechnungsautomaten mißbraucht werden. Wenn nicht auch der Sicherheitsstandard entscheidend verbessert wird, dürfte es nicht gelingen und ist es auch nicht anzustreben, auf breiter Front die Elektronische Datenverarbeitung in den medizinischen Informations- und Datenverwaltungsprozeß einzubinden. Hier bieten sich zwar höchst interessante und vielfach bereits in Testprojekten funktionierende Nutzungsmöglichkeiten (Telemedizin, elektronische Krankenakte auf Chipkarte u.v.m.), doch solange noch Risiken in bezug auf Datensicherheit und Datenschutz bestehen, müssen derartige, schwer zu überschauende Projekte mit größter Skepsis betrachtet werden. Diese modernen Formen des Informationsaustausches gehören vorläufig noch in die Hände von Spezialisten. "Otto-Normal-Arzt" wird darauf noch einige Jahre verzichten müssen.

Sobald allerdings ein akzeptabler Sicherheits- und Nutzungsstandard erreicht ist, wird die EDV gewaltige neue Möglichkeiten erschließen. Vorteile für alle Beteiligten wird das aber nicht zwangsläufig mit sich bringen. Die dann zur Verfügung stehenden Kontrollmechanismen werden die Ärzteschaft wahrscheinlich unter einen noch größeren Druck setzen als es bereits heute der Fall ist. Eine dem Patienten (zumindest theoretisch) Vorteile verschaffende, mit Hilfe der EDV permanent durchgeführte Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung dessen, was in den Computer übertragen wird, könnte manches im Medizinbetrieb erstarren lassen. Dann wird weniger die Ehrfurcht vor der EDV, sondern mehr die Furcht das Verhältnis Arzt/EDV bestimmen.

Die Ärzteschaft hat Ihre Forderungen zu artikulieren, immer wieder aktualisiert, so klar und deutlich und vorausschauend wie möglich. Es ist der beste Weg, Einfluß auf die weitere Entwicklung zu nehmen und negative Auswüchse zu verhindern. 



Anwendungsbeobachtung verschiedener Praxis-Computersysteme

Martina Brockhaus, Valet A.

Herborn

Durch die Einführung der Chipkarte beschleunigt, haben viele Arztpraxen in den letzten Jahren ein Praxis-Computersystem erworben. Meist war dies mit z.T. erheblichen Umstellungen im Arbeitsablauf verbunden und bot nicht nur Vorteile. Wir haben deshalb im Raum Herborn 49 niedergelassene Ärzte angeschrieben und per standardisiertem Fragebogen eine Beurteilung des genutzten Systems erbeten.

34 Fragebogen erhielten wir zurück, 5 Praxen nutzten keinen PC. Die restlichen 29 Praxen arbeiten mit 14 verschiedenen Programmen. 5 Mal (17%) wurde zuvor schon ein anderes Programm verwendet. Gewechselt wurde das System wegen Unzufriedenheit mit dem Service bzw. weil die Herstellerfirma in Konkurs ging und das Programm nicht weiter gepflegt werden konnte. Lediglich 15 (52%) der Anwender führen eine elektronische Karteikarte, so daß fast die Hälfte der Arztpraxen ihren PC lediglich für die KV-Abrechnung bzw. Formulardruck nutzen.

Bei der Beurteilung des eingesetzten Programmes auf einer Skala von 0-100 lag der Durchschnittswert bei 75%. Drei Kollegen würden das eingesetzte Programm nicht wieder kaufen.

Diskutiert werden müssen die Gründe für die eingeschränkte Computeranwendung in der Praxis (z.B. KV-Abrechnungsdiagnosen dürfen nur max. 70 Zeichen lang sein und eignen sich wegen erforderlicher Abkürzungen nur bedingt zur Übernahme in die Arztbriefschreibung), wie auch die häufigsten Kritikpunkte wie schlechtes Textverarbeitungsprogramm, zu langsame Programmgeschwindigkeit, Service-, Hotline und Schulungsmängel. Empfehlungen sollen erarbeitet werden wie z.B. die Möglichkeit, Programme in Modulweise zu erwerben und erst bei gestiegenem Anwendungsprogramm zu erweitern und vor dem Kauf die gesicherte Marktposition eines Anbieters zu erfragen, außerdem sollten Hard- und Software aus einem Hause stammen. Es empfiehlt sich immer, die Kollegen in der Region über die Zufriedenheit mit den Service einer Programmfirma zu befragen. 



Multimediales Informationssystem für Gynäkologen (MIG)

Ruch U., Eckardt M., Pitone H.-M., Bruder F.

Herten

MIG ist ein Computerprogramm, das multimediale Techniken verwendet. Es besteht aus 4 Modulen:

  • Lehrbuch zur Sterilitätsdiagnostik und Therapie mit den Kapiteln: Basisdiagnostik, endokrine Therapie ohne Ovulationsinduktion, Therapieschemata zur Ovulationsinduktion, Hyperstimulation, weiterführende Therapiemaßnahmen
  • Hinweise zur Praxisabrechnung: Arzneimittelregress, Honorarkürzung, HVM, Leistungsketten, allg. Abrechnungshinweise
  • Produktinformationen: FSH, LH
  • Sonographieatlas
Wesentliches Merkmal des MIG ist der Einsatz von Hyperlink-Funktionen: Objekte können miteinander verknüpft werden. Objekte werden eingeteilt in graphische Objekte, Texte und Audioaufzeichnungen. Die Aktivierung eines Objektes erfolgt durch Tastendruck oder Mausklick. Das Ergebnis der Aktivierung besteht im Darstellen von Graphiken und Texte. Auch können Audiosequenzen erzeugt werden.

Die Vorteile eines Informationssystems auf multimedialer Basis: Neues Wissen kann durch Updates mittels Diskette oder Mailbox schnell und einfach verfügbar gemacht werden. Neue didaktische Möglichkeiten zur Fortbildung ergeben sich besonders durch Einsatz multimedialer Elemente.

Das MIG wurde mit dem graphischen Presentationsprogramm COMPELL* unter WINDOWS erstellt. Die technischen Mindestanforderungen: PC ab 386 Prozessor, 4MB Arbeitsplatzspeicher, 100MB Festplattenspeicher.

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* Asymetrix Corporation 110-110th Avenue N.E., Suite 700, Bellevue, Washington 98004* 



Die Chipkarte - der Schlüssel zur Telemedizin

Schipplick F.

Ismaning

Die immer noch andauernde Kostenexplosion im Gesundheitswesen in den westlichen Industriestaaten führt zu einer weiten Anwendung moderner Informationsmittel im medizinischen Bereich. Durch die immer schnelleren Innovationszyklen in allen Bereichen der Telekommunikations- und Informationstechnik ergeben sich neue Möglichkeiten zur Erweiterung des medizinischen Dienstleistungsangebotes sowie zur effizienteren mobilen Erfassung medizinischer Daten.

Eines der Schlagwörter, das in diesem Zusammenhang immer häufiger benutzt wird und sich in vielen Programmbeschreibungen europäischer Förderprojekte wiederfindet, ist der Begriff "Telemedizin".

In diesem Vortrag werden die konkreten Anwendungsbereiche von Telemedizin-Services vorgestellt und der Nutzen, der sich aus diesen neuen Dienstleistungen für die beteiligten Partner im Gesundheitswesen ergibt, diskutiert.

Mit dem Einsatz moderner Multimediasysteme, insbesondere im medizinischen Umfeld, kommen berechtigterweise Fragen zur Datensicherheit und zum gesetzlich garantierten Recht auf informationeller Selbstbestimmung der Patienten bzgl. ihrer eigenen Daten auf. Daher werden in diesem Vortrag die Aspekte der notwendigen Sicherheitsanforderungen und der benötigten Sicherheitstechniken in der Telemedizin, speziell auch aus der Sicht des Arztes und des Patienten, behandelt. Einen Schwerpunkt bilden dabei die Einsatzmöglichkeiten und die Bedeutung der Chipkarte bzw. von Chipkartensystemen für benutzerfreundliche Lösungen der diskutierten Sicherheitsproblematik.

Abschließend wird ein aktuelles, von der Firma Schlumberger neu entwickeltes, Anwendungsbeispiel für eine Telemedizin-Applikation vorgestellt. 



Interaktives Teach-ware Programm zur Unterstützung des studentischen Unterrichts in der Gynäkologie

Goerke K., Hackenburg R., Käuser G.

Universitäts-Frauenklinik Marburg

Der studentische Unterricht im Fach Gynäkologie und Geburtshilfe ist wesentlich geprägt durch die Problematik der Compliance der Patientinnen. Bereits die Anamnese-Erhebung und erst recht die körperliche Untersuchung berühren immer den Intimbereich.

Da bislang keine deutschsprachigen Trainingsprogramme in unserem Fachgebiet zur Verfügung stehen, wurde in Zusammenarbeit mit dem Dekanat für Lehr- uns Studienangelegenheiten ein interaktives Programm zur Schulung der Studenten entwickelt.

Das Programm orientiert sich am klinischen Vorgehen und erlaubt dem Benutzer eine schrittweise Eingrenzung von Diagnosen und eventueller Differentialdiagnosen. Neben der Krankengeschichte stehen Labordaten, aber auch Bildmaterial von sonographischen oder radiologischen Untersuchungen sowie von Operationssiten zur Verfügung.

Das Programm liefert darüberhinaus eine Analyse der vom Benutzer angeforderten Untersuchungen und vergleicht sie mit einem Standardweg, der ebenfalls zum Erfolg geführt hätte.

Großer Wert wurde auf eine Vielfältigkeit der angebotenen Patientendaten gelegt. So stehen die Laborwerte beispielsweise nicht als feste Daten zur Verfügung, sondern werden vom Programm nach dem Zufallsprizip im Rahmen festgelegter Grenzen variiert. Bislang sind im Programm Patientinnen mit Unterbauchbeschwerden und den dazugehörigen Diagnosen codiert worden. Im nächsten Schritt sollen Erkrankungen der Mamma mit einbezogen werden. 



Neuronale Netze in geburtshilflichen Anwendungen

J. Steffens, F. Fallenstein

Universitäts-Frauenklinik Bochum - Marienhospital Herne

Einleitung

Künstliche neuronale Netze finden heutzutage ein breites Anwendungsspektrum. Sie wurden entwickelt, um die neuronale Signalverarbeitung im Gehirn zu verstehen und nachzubilden. In der Neuroinformatik werden sie weitgehend noch zu diesem Zweck eingesetzt. Neben deterministischen Algorithmen in Computerprogrammen bilden künstliche neuronale Netze eine neue Qualität der künstlichen Intelligenz; mit ihnen lassen sich Daten untersuchen, für die aufgrund mangelhafter oder fehlender Hintergrundinformation deterministische Algorithmen zur Strukturanalyse nicht entwickelt werden können. In vielen Bereichen der Naturwissenschaften, Ingenieurwissenschaften und der Medizin verwendet man künstliche neuronale Netzwerke erfolgreich zur Analyse technischer Probleme.

Wir setzen neuronale Netzwerksysteme speziell für die Erkennung und Untersuchung von Wehenkomplexen in Aufzeichnungen der Vierkanaltokographie ein. Zum Inhalt dieses Vortrages gehört die Erläuterung der Arbeitsweise eines typischen Netzwerksystems und die Diskussion eines konkreten Anwendungsbeispiels.

Methode

Neuronale Netze berechnen aus einem Datensatz einer Datenbank (z.B. Perinataldaten einer Patientin) eine oder mehrere Zielgrößen (z. B. die zu erwartende Schwangerschaftsdauer) nach einer fest einprogrammierten mathematischen Funktion. Die Funktion ist gewöhnlich hochkomplex, nichtlinear und beinhaltet sehr viele freie Parameter, die im Laufe des 'Netzwerktrainings' derart angepaßt werden, daß die Zielgröße einen aussagekräftigen Bezug zum Eingabedatensatz bekommt.

Der Trainingsalorithmus präsentiert dem Netzwerk zyklisch Datensätze einer Datenbank zusammen mit der gewünschten Zielgröße (Soll-Antwort), die das Netzwerk zurückgeben soll. Pro Datensatz berechnet er aus der aktuell zurückgelieferten Zielgröße (Ist-Antwort) die Abweichung zur Soll-Antwort und verändert im sog. Lernschritt die Netzwerkparameter derart, daß sich die Ist-Antwort der Soll-Antwort nähert. Nach erfolgreichem Training wird die Antwort des Netzwerkes zur Beurteilung von Datensätzen verwendet, bei denen die Soll-Antwort unbekannt ist.

Anwendung

Die Markierung einer aufgezeichneten Wehe in der Vierkanaltokographie besteht darin, den zeitlichen Anfang, das zeitliche Ende und den Zeitpunkt der maximalen Amplitude der Wehe im zugehörigen Signalausschnitt aufzufinden. Wir trainierten diese drei Zielgrößen einem neuronalen Netzwerk mit über tausend fertigmarkierten Wehenkurven an. Nach dem Training war es in der Lage, die Zielgrößen als Ist-Antwort bei unbearbeiteten Wehensignalen weitgehend korrekt anzugeben. Das Netzwerk wurde als Markierungshilfe zur visuellen Auswertung von Aufzeichnungen der Vierkanaltokographie verwendet (vgl. Vortragsthema: Visuelle versus automatische Auswertung vierkanaltokographisch aufgezeichneter Kontraktionen).

(Mit Unterstützung der Deutschen Forschungsgemeinschaft) 



Computerunterstützte Kardiotokogrammanalyse

Lösche P., Neuhaus W., Bolte A.

Universitäts-Frauenklinik Köln

Die visuelle Interpretation der Kardiotokogramms ist ein personell aufwendiges Verfahren. Hierbei gehen individueller Wissensstand und Können der Beurteilenden in hohem Maße ein. Erste Versuche einer automatisierten computerunterstützten Analyse lassen sich über zwanzig Jahre zurückverfolgen. Es erscheint seltsam, daß trotz der rasanten Entwicklung auf dem Hardwaresektor und des mittlerweile weit verbreiteten Einsatzes von Personal Computern die computerunterstützte Kardiotokogrammanalyse noch keine weitere Verbreitung gefunden hat, obwohl ihre Anwendung einige Vorteile verspricht. Zum einen werden die Kardiotokogramme, bedingt durch die festgelegten Analysealgorithmen, immer nach einheitlichen Kriterien beurteilt. Ein Computer arbeitet ermüdungsfrei und beschreibt Herzfrequenzmuster und Wehentätigkeit in exakten Maßeinheiten sowie konsistent und reproduzierbar. Dies erlaubt beispielsweise auch eine auf die einzelne Schwangerschaft bezogene objektive und vergleichbare individuelle Darstellung längerfristig sich herausbildender Trends und so ein frühzeitiges Erkennen sich anbahnender plazentarer Dysfunktion.

Die Möglichkeit einer raschen, jederzeit reproduzierbaren und kommunizierbaren Analyse insbesondere größerer Kurvenzahlen durch deren Archivierung und Vergleich mit anderen klinischen Parametern fetalen Wohlbefindens könnte zudem wiederum Auswirkungen auf die visuelle Analyse haben.

Im Rahmen des Vortrages werden Ziele, Anforderungen und Schwierigkeiten der Entwicklung einer automaisierten CTG-Analyse beschrieben sowie auf die neu entwickelten Algorithmen zur Problemlösung eingegangen. 



Entwicklung und Realisierung eines Rechnersystems für die Feedback-gesteuerte Bolustokolyse

Pietsch S., Fallenstein F., Spätling L., Holstegge J.

Universitäts-Frauenklinik Bochum

Die Therapie der Behandlung vorzeitiger Wehentätigkeit mittels intravenöser Betamimetika - Tokolyse ist ein seit langem klinisch etabliertes Verfahren. Eine Verbesserung der Tokolyse ist angesichts der zum Teil erheblichen Nebenwirkungen in einer Reduzierung der für den Behandlungserfolg notwendigen Dosierung zu sehen. Unter diesem Gesichtspunkt erfolgte die Entwicklung der Bolustokolyse, einem Verfahren, bei dem die Applikation der Betamimetikasubstanz pulsatil und nicht kontinuierlich wie bei der herkömmlichen Tokolyse erfolgt. Mit diesem Verfahren kann bei wesentlich weniger Substanz ein gleicher Therapieeffekt erzielt und die Therapiedauer verkürzt werden [1]. Als Folge dieser Entwicklung entstand nun eine Pumpe, mit der man verschiedene Bolusgrößen in bestimmten Zeitintervallen abgeben kann. Ein weiterer Schritt in diese Richtung besteht in der engen Kopplung der Tokolyse an die aktuelle diagnostische Situation. Vorzeitige Wehen unterliegen einer veränderlichen Aktivität. Eine gleichbleibend hohe Dosierung muß zwischenzeitlich zu einer relativen Überdosierung führen. Aus diesem Grunde wurde die wehengesteuerte Bolustokolyse entwickelt, ein Verfahren, bei dem das Förderverhalten der Boluspumpe durch die kontinuierlich erfaßte Wehenhäufigkeit beeinflußt wird. Hierzu wird die uterine Aktivität durch einen Signalaufnehmer erfaßt und an einen Rechner weitergeleitet. Die Signale werden mittels computerisierter Mustererkennung ausgewertet, das Auftreten von Wehen im Tokogramm erkannt und in Abhängikeit der Wehenintensität die Dosis angepaßt.

Aufgabe war es, ein Rechnersystem zu entwickeln, das als Bindeglied zwischen Signalaufnehmer und Boluspumpe fungiert und damit die Wehendetektion sowie die Anpassung der Dosis vornimmt. Das Gerät beinhaltet zwei separate Mikroprozessorsysteme, die über eine Schnittstelle miteinander kommunizieren und sich dabei gegenseitig überwachen:

Kontroller - System mit Z - 80 Prozessor
(4 MHz Taktfrequenz, 16 kB EPROM, 16 kB RAM, serielle und parallele Schnittstelle)
Der Kontroller überwacht und steuert die Boluspumpe, übernimmt die Dosisanpassung sowie die Kommunikation mit dem angeschlossenen Display und der Tastatur.
Signalprozessorsystem mit TMS 320 C 10
(24 MHz Taktfrequenz, 32 kB EPROM, 64 kB RAM, 12 Bit A / D - Wandler)
Dem Signalprozessorboard obliegt die Aufbereitung der Transducersignale und die Wehenerkennung.

Mit Unterstützung der Deutschen Forschungsgemeinschaft

Literatur:

[1] Spätling L., Fallenstein F. (Hrsg.): Bolustokolyse in Theorie und Praxis. Steinkopff Verlag, Darmstadt 1992. 



Automatische Wissensaquisition bei ovarieller Stimulierung mittels Entscheidungsbäumen

Haake K.-W., Perner P., Trautzsch S., List P., Alexander H.

Universitäts-Frauenklinik Leipzig

Die differenzierte Anwendung verschiedener Hormone zur ovariellen Stimulierung mit dem Ziel einer moderaten Superovulation hat eine enorme praktische Bedeutung.

Es existieren zahlreiche Vergleiche verschiedener Stimulationsverfahren; die Schwangerschaftsrate ist jedoch insgesamt noch unbefriedigend. Gründe dafür liegen u.a. an der komplexen Verflechtung in ablaufenden Prozessen. Ziel der hier vorgestellten Arbeit ist es, mit Mitteln des induktiven maschinellen Lernens ein besseres Verständnis und eine mögliche Entscheidungshilfe für den aktuellen Zyklus zu erlangen. Bei 414 IVF-Zyklen (dokumentiert in einer dBase Datenbank) werden einfache Parameter wie z.B. E2-Werte und follikulometrische Angaben mit einem von uns entwickelten Programm "Salomon" (auf C 4.5 Basis) analysiert.

Das Programm läuft auf Windows-Oberfläche und und ist mit C++ compiliert. Nach Festlegung eines gewünschten Faktums als "Klasse" aus den Datensätzen - wie z.B. eingetretene Gravidität nach IVF/ET-Behandlung - wird ein Entscheidungsbaum generiert, aus welchem sich Regeln ableiten lassen, die auch zur Prognose für aktuelle Zyklen Anwendung finden können. Weitere Möglichkeiten und Fragestellungen werden aufgezeigt. 



Anschriften der Erstautoren und Sitzungsleiter

Arnold H.-P., Dr. med., Moßelweiserstraße 115, 56065 Koblenz

Bartz C., Dr. med., Universitäts-Frauenklinik Marburg, Pilgrimstr. 3, 35037 Marburg

Behrens C., Dr. med., Universitäts-Frauenklinik Bochum, Marienhospital, Hölkeskampring 40, 44625 Herne

Bellée H., Dr. med. habil., Sächsische Landesärztekammer, Postfach 192431, 01282 Dresden

Bredehöft J., Dr. med., Ärztekammer Westfalen-Lippe, Kaiser-Wilhelm-Ring 4/6, 48145 Münster

Brockhaus M., Dr. med., Bahnhofsstr. 7-9, 35745 Herborn

Dieterle S., Dr. med., Universitäts-Frauenklinik Bochum, Marienhospital, Hölkeskampring 40, 44625 Herne

Edelhoff B., cand. med., Universitäts-Frauenklinik Bochum, Marienhospital, Hölkeskampring 40, 44625 Herne

Faber R., Dr. med., Frauenklinik der Universität Leipzig, Philipp-Rosenthal-Str. 55, 04103 Leipzig

Fallenstein F., Physiker, Universitäts-Frauenklinik Bochum, Marienhospital, Hölkeskampring 40, 44625 Herne

Geraedts M., Institut für medizinische Informationsverarbeitung, Westbahnhofstr.97, 72070 Tübingen

Gibis B., Abteilung für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, St. Hildegardis Krankenhaus, 55131 Mainz

Goerke K., Dr. med., Universitäts-Frauenklinik Marburg, Pilgrimstein 3, 35033 Marburg

Haake K.-W., Doz. Dr. med., Frauenklinik der Universität Leipzig, Philipp-Rosenthal-Str. 55, 04103 Leipzig

Haeske-Seeberg H., Dr. med., Ärztekammer Westfalen-Lippe, Kaiser-Wilhelm-Ring 4/6, 48145 Münster

Häger G., Dr. med., Universitäts-Frauenklinik Bochum, Marienhospital, Hölkeskampring 40, 44625 Herne

Hasenburg A., Dr. med., Universitäts-Frauenklinik Bochum, Marienhospital, Hölkeskampring 40, 44625 Herne

Holstegge J., Dipl.-Ing., Universitäts-Frauenklinik Bochum, Marienhospital, Hölkeskampring 40, 44625 Herne

Kreutzmeier G., Abt. Informationsverarbeitung Medizin, Universität Erlangen-Nürnberg, Martensstr 1, 91058 Erlangen

Külz T., Dr. med., Medizinische Fakultät der Universität Rostock, Doberanerstr. 142, 18055 Rostock

Lamers W. M., Darfelder Str. 11, 48722 Billerbeck

Lösche P., Dr. med., Universitäts-Frauenklinik Köln, Kerpener Str. 34, 50931 Köln

Matthiesen H., Prof. Dr. med. von, Evangelisches Krankenhaus, Wertgasse 30, 45468 Mühlheim/Ruhr

Mink D., Oscar-Orth-Str., Universitäts-Frauenklinik und Poliklinik, 66421 Homburg / Saar

Pietsch S., Dipl.-Ing., Universitäts-Frauenklinik Bochum, Marienhospital, Hölkeskampring 40, 44625 Herne

Quakernack K., Prof. Dr. med. K., Universitäts-Frauenklinik Bochum, Marienhospital, Hölkeskampring 40, 44625 Herne

Querbach S., Dr. med.,Universitäts-Frauenklinik Mainz, Langenbeckstraße 1, 55101 Mainz

Ruch U., Gesellschaft für Medizin und Informationen e.V., Im Winkel 10, 45699 Herten

Schipplick F., Schlumberger Technologies GmbH, Health Management Systems, Gutenbergstraße 2 - 4, 85737 Ismaning

Schmolling K., Dr., Merheimer Str. 49, 50733 Köln

Schüßler M., Dr. med., Frauenklinik der Universität Witten/Herdecke, Marienhospital, Ardeystr. 3, 58452 Witten

Sens B., Dipl.-Sozialwiss., Ärtztekammer Niedersachsen, PAG-Qualitätssicherung, Postfach 4749, 30047 Hannover

Seufert R., Dr. med.,Universitäts-Frauenklinik Mainz, Langenbeckstr.1, 55101 Mainz

Spätling L., Prof. Dr. med., Universitäts-Frauenklinik Bochum, Marienhospital, Hölkeskampring 40, 44625 Herne

Steffens J., cand. rer. nat., Universitäts-Frauenklinik Bochum, Marienhospital, Hölkeskampring 40, 44625 Herne

Staiger H., Dr. med., I. Frauenklinik, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität, Maistraße 11, 80337 München

Tossounidis I., Oscar-Orth-Str., Universitäts-Frauenklinik und Poliklinik, 66421 Homburg / Saar

Van Leeuwen P., Dr., Abt. für Biomagnetismus, EFMT, Universitätsstr. 142, 44799 Bochum

Vandeursen C, Dr. med., Universitäts-Frauenklinik der RWTH, Pauwelsstr. 30, 52057 Aachen

Viehweg B., Prof. Dr. med., Frauenklinik der Universität Leipzig, Philipp-Rosenthal-Str. 55, 04103 Leipzig

 

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